导读：收缩性心力衰竭的规范药物治疗包括改善症状的治疗和改善重构和预后的治疗（生物学治疗）。前者包括利尿剂和正性肌力药物，后者包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。其中，利尿剂在心力衰竭治疗中具有基础地位。近日，在2017中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，北京安贞医院吴学思教授针对心力衰竭中利尿剂应用的几个问题或者误区进行了解惑答疑。

吴学思教授介绍，利尿剂可更快地缓解心力衰竭症状，是唯一能够充分控制心衰液体潴留的药物。但是，单一利尿剂不能保持长期临床稳定。利尿剂的作用机制包括：增加尿量排泄，减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重；改善心功能、症状和运动耐量。

问题一：利尿剂治疗心衰，是否没有循证医学证据？

至今尚无利尿剂治疗心衰的大型长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血，而无法进行下去。

【利尿剂适应证】所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的心衰患者，从无钠水潴留，不需要应用利尿剂。

问题二：利尿剂应尽量少用吗？不能大剂量用吗？

利尿剂必需尽早应用。因为利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月才能达到显著效果。

利尿剂应该与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。（I，C）

合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。不合理应用包括：（1）用量不足：液体潴留会降低ACEI的反应性；增加使用β受体阻滞剂的危险。（2）不恰当的大剂量：可导致血容量不足、低血压和肾功能不全。

【药物选择】袢利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。（I，B）

【临床应用】利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始——氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d，逐渐加量；氢氯噻嗪常用剂量12.5-25mg，100mg/d达最大效应，呋塞米剂量不受限制。（I，B）

问题三：水肿消失，利尿剂是否应停用？

长期维持，检测体重：一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（I，B）。每日体重变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（I，C）。

利尿剂的不良作用包括电解质丢失，神经内分泌激活，低血压和氮质血症。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂治疗。因此，利尿剂应该与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。

长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现，如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全，特别在服用大剂量和联合用药时（I，B）。

问题四：保钾利尿剂需用大剂量吗？

利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，而诱发心律失常，当RAAS高度激活时尤其容易发生。联用ACEI或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯（20mg/d）与ACEI及袢利尿剂合用是安全的。

醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）I类推荐的适应证：中、重度心衰，II～IV级患者；及急性心梗后并发心衰者。

必须权衡其利弊，指南指出：在不能检测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处。

心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂。其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10 mg/天，大剂量20 mg/天，有时也可隔日给予。

问题五：低钠就补盐？血压低时就停利尿剂吗？

首先应分清是哪种低钠血症。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗予以补充钠盐；稀释性低钠血症又称难治性水肿，属高血容量性低钠血症，尿少而比重低，治疗应限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

出现低血压时：无液体潴留，且有氮质血症（利尿剂过量、血容量减少）——应减少利尿剂用量；有持续液体潴留（心衰恶化：终末器官灌注不足）——应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（I，C）。

利尿剂抵抗时常伴有心衰症状恶化。对策为：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10-40mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物，如多巴胺100-250μg/min。

监测体重：每日测定体重以早期发现液体潴留。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已经有钠水潴留（可为隐性水肿），需加大利尿剂剂量。

问题六：只利尿不限盐、不限静脉输液吗？

要限钠！心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠很重要。要避免成品食物，因这种食物含钠比较高。钠盐摄入：轻度心衰2-3g/d，中、重度心衰＜2g/d。慎用盐替代品，因常富含钾盐，与ACEI联用，可致高血钾。

一般不要过度限水，避免口渴感和低血容量，血肌酐升高。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应＜2L/d。

问题七：低钠时怎么排水？

首先要分清三种类型的低钠血症，然后再针对性的治疗。

图1 低钠血症的分类和常见病因

图2 心衰患者AVP增高的机制和后果

心衰与血管加压素AVP的关系：心衰，心排量↓→血浆渗透压↑→压力感受器被激活→AVP（抗利尿激素ADH）↑↑→水重吸收↑→水肿加重，高容量性低钠血症。

这种情况可给予选择性血管加压素II受体拮抗剂。2012 ESC指南首次推荐托伐普坦：托伐普坦可被用于治疗难治性低钠血症。不良反应包括口渴、低血容量。

此外，吴教授指出，慢性心衰急性加重时，在出现症状加重之前，常有水钠潴留的发生。对于慢性心衰患者应加强自我管理，检测体重变化。如果3天内体重增加2kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会改善。对于慢性心衰急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时给予静脉袢利尿剂，同时注意监测血钾。

Get the patient dry weight before β-block treatment；

Keep the patient dry weight during β-block treatment.

——Dr Packer

小结：

✦ 利尿剂是首要的基础用药。2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心衰治疗中首要的基础和关键作用。利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础。在慢性心衰中必须合用抑制交感和RAAS的药物。

✦ 各种利尿剂在心衰中的应用：

袢利尿剂——心衰首选

噻嗪类——注意肾功能、血压

醛固酮受体拮抗剂——生物学治疗

ADH受体拮抗剂——排自由水

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