2016年5月26日至29日，第十届东方心脏病学会议（OCC 2016）在黄浦江畔的上海世博中心盛大开幕。在本次会议的心衰论坛中，来自北京阜外医院心衰中心的张健教授做了题为“中欧急性心力衰竭指南解读和比较”的精彩报告。

一、急性心衰概念

2016年ESC心衰指南与中国2014心衰指南对急性心衰（AHF）的定义是一致的，即心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况。AHF的临床表现形式包括75%既往心衰恶化（HFrEF/HFpEF）、23%首次心衰发作与2%~5%的难治或终末期心衰。AHF除发生迅速以外，同时伴有BNP的升高。

2016年欧洲指南及2014年中国指南都着重强调了心衰的病因和诱因。急性冠脉综合征（ACS）是最主要的心衰病因，其他病因包括ACS的急性机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心包填塞及围术期心肌病等问题；诱因则包括感染、支气管哮喘或COPD恶化、贫血、肾功能异常、饮食或药物治疗依从性差等。这些都表明急性心衰是一种重要的临床综合征。

二、急性心衰评估

2014年中国指南在急性心衰评估中提到了Forrester法分级和临床程度床边分级，强调了四肢温暖、外周灌注和疾病严重程度的分级方法；2016年欧洲指南也特别强调了患者的外周灌注情况，来判断患者病情并决定下一步治疗策略。

2015年ESC指南特别强调，AHF患者应尽早接受适宜的治疗，尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院进行抢救，早期行利钠肽检测，同时开展病因搜寻工作，2014年中国指南提出了同样的概念。这次指南依然强调了完善入院后评估和检查，包括患者的血压、心律及体温情况的评价，还有充血体征及灌注情况评价。2015年ESC指南还强调了心电图、实验室检查、床旁胸部超声及胸部X线的基本检查，2016年ESC指南与2014中国指南均提倡尽早行超声心动图检查，明确患者心脏结构及功能的改变；在实验室检查中，以BNP、NT-proBNP或MR-proANP作为鉴别非心因性呼吸困难的方法，对1500例患者的分析显示，三者的诊断与鉴别诊断价值是一样的。2015年ESC指南还推荐完成TnI/T和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数检查，疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测。需要说明的是，大部分AHF患者TnI/T均可升高，但超过99%百分位有助于排除ACS，肌钙TnI/T升高常预示着预后不良；建议院内患者每1~2天复查Cr和BUN、电解质钠尿肽，重症患者需要更频繁监测。

对于发生AHF的患者，首先要同时评估三个问题：

1、是不是？患者是否患有心衰？或有其他原因导致的症状或体征，如慢性肺病、贫血、肾衰及肺栓塞？

2、急不急？如果患者是心衰，是否症状来得突然，而需要紧急处置，如心律失常或ACS？

3、重不重？是否有危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注？

2014年中国指南同样以BNP/NT-proBNP作为诊断和鉴别诊断急性心衰的重要生物标志物，以BNP＞100ng/L或NT-proBNP＞300ng/L为切点。注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能异常时升高，肥胖者降低。其他蛋白标志物方面，cTnT/cTnI可评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，特异性及敏感性均较高，也可作为心衰危险分层的标志物。

三、急性心衰治疗

2015年ESC指南强调进行良好的基础评估，并对急性心衰诱因和严重程度进行分析。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。治疗目的是改善症状、保护器官、挽救生命，治疗目标是纠正缺氧、维持血压及组织灌注、降低PCWP（减轻肺水肿）并改善动脉供血。治疗原则包括利尿、扩血管、强心与防治心律失常。

2014年中国指南给出的急性心衰处理流程如下：

中国指南提到90mmHg，是因为专家们考虑了外周灌注的情况。2012年及2015年的欧洲指南均推荐收缩压＞110mmHg时可用血管扩张剂，但最新指南将这一内容修改为≥90mmHg，对血管扩张剂的使用方法与原来相同。这次急性心衰指南推荐，紧急状态下需要判断患者有无心源性休克、呼吸衰竭，确定下一步处理方法。在60至120分钟之间要根据评价或检查结果对患者进行治疗。部分急性心衰患者需在床边完成血流动力学评价，根据“湿”或“干”的情况做下一步治疗选择，湿热患者选择血管扩张剂或利尿剂，湿冷患者考虑使用正性肌力药物或左心辅助装置。

三个指南均推荐尽早考虑氧疗，2015年ESC指南推荐尽早使用无创通气；推荐静脉使用利尿剂，可在基础剂量上加倍后使用；2015年ESC指南推荐收缩压偏高（≥110mmHg）者可静注血管扩张剂，新指南将血压临界值改为90mmHg。氧疗与阿片类药物都是传统的治疗方法，中国指南还推荐使用洋地黄以改善患者症状（IIa类，C级）。中国指南推荐，若患者出现焦虑且无禁忌症，则可使用阿片类药物，而2015年ESC指南则未予推荐。

利尿剂使用方面，欧洲、美国及中国指南存在较大差异，中国指南推荐如下：

两版欧洲指南对血管扩张剂的使用推荐无变化，对硝酸酯、三硝酸、二硝酸及硝普钠的推荐都相同。重组BNP对改善症状、减轻患者前后负荷、扩张血管、降低肺动脉楔压有良好效果，已经得到了临床证实。新型利尿剂托伐普坦能够通过抑制V2受体异构，使得自由水排出增加，不会导致血钠血钾过多流失，有利于低钠血症心衰患者的治疗。

UNLOAD研究发现，超滤可减少再住院44%，减少急诊52%，明显改善患者呼吸困难，容量减负荷作用明确。正性肌力药物适用于伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，常见用药包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和新型药物左西孟旦。

当患者出现心源性休克的时候，可能还要用到肾上腺素或去甲肾上腺素；对于深静脉血栓和肺栓塞风险较高且无抗凝禁忌的患者，需进行抗凝治疗。心源性休克患者有明显的低血压反应，心脏指数明显减低，特别是伴有外周灌注不良的情况和神智的变化。2015年欧洲指南对心源性休克的定义为积极补液后仍存在低血压、低灌注表现，推荐溶液冲击作为一线疗法，不推荐给予主动脉球囊扩张（IABP），但中国专家认为IABP在缺血性心衰患者发生心源性休克时有着非常重要的作用，尤其是在高危手术过程中。

出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗。肾功能进行性减退、血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析。欧洲指南不推荐新发AHF患者从急诊直接出院回家；患者病情稳定后针对其病因及基础疾病进行治疗，原有慢性心衰患者处理方案与慢性心衰相同。

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