胃癌是危害我国人民健康的重大疾病之一。经过数年的发展和完善，内镜黏膜下剥离术（ESD）作为早期胃癌首选的微创治疗方式，因创伤小、并发症少、恢复快等优点，得到了国际及国内多项指南和共识的推荐，在国内得到了推广和发展。基于2017年发布的《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》，结合上一部指南发布后出现的新证据和新观点，组织国内消化及病理相关领域的专家更新指南，旨在为ESD围手术期管理提供参考。

 

一、胃ESD治疗的适应证和禁忌证

 

1.胃ESD适应证

 

【推荐意见】推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的绝对适应证。（证据等级2级，强推荐）

【推荐意见】推荐下列情况作为胃ESD的绝对适应证：①无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，无论病灶大小；②病灶长径≤3cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；③病灶长径≤2cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】以初次治疗符合ESD绝对适应证，术后治愈性评价为eCura C-1，局部复发的分化型黏膜内癌作为ESD的相对适应证。（证据等级3级，弱推荐）

 

2.胃ESD禁忌证

 

目前较为公认的胃ESD禁忌证包括：①有淋巴结转移或远处转移；②肿瘤侵犯固有肌层；③合并心、肺、肾、脑、血液等严重疾病；④有严重出血倾向。

 

另外，ESD的相对禁忌证包括抬举征阴性，即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连，此时行ESD治疗发生穿孔的危险性较高。

 

二、胃ESD术前准备

 

1.知情同意

 

ESD之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。

 

2.术前诊断

 

【推荐意见】推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒判断病变浸润深度，也可使用放大内镜及超声内镜辅助判断病变浸润深度。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒或放大内镜判断病灶边界及切除范围。（证据等级3级，强推荐）

 

3.术前使用质子泵抑制剂（PPI）

 

【推荐意见】不推荐ESD术前常规使用PPI。（证据等级1级，强推荐）

 

4.患者准备

 

【推荐意见】推荐术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少5d。（证据等级1级，强推荐）

 

5.胃肠道准备

 

术前禁食至少6h，禁水至少2h，可按需使用小于50mL的黏膜清洁剂。术前联合使用去泡剂（如二甲硅油）和黏液去除剂（如链霉蛋白酶）清洗，术前30min使用，能够改善胃ESD视野的可视性，减少术中水的冲洗，从而缩短手术时间，减少并发症发生。

 

6.麻醉和解痉

 

（1）麻醉及监护

 

ESD操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此多数需要静脉全身麻醉和气管插管全身麻醉。

 

（2）解痉药

 

胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时间相对较长，对于无严重心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证的患者，予静脉或肌内注射解痉药（东莨菪碱、丁溴东莨菪碱），以抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可以减少呛咳的发生。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期间的胃肠蠕动，且药物不良反应少。

 

三、胃ESD术中操作及术中处理

 

1.术中操作步骤

 

ESD的操作步骤包括：

①病变标记：结合染色和放大内镜明确病灶边界后，距病灶边缘3~5mm处以强凝模式进行电凝标记。

②黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶充分抬举，与肌层分离。

③环周切开：沿标记点外侧缘充分切开病变周围黏膜，修整切开部位的黏膜肌层及下方血管网。

④黏膜下剥离：尽量沿黏膜下层中下1/3处设定剥离线，使用电刀逐步剥离，直至一次完整切除病灶。剥离过程中注意补充黏膜下注射，维持病灶充分抬举，并及时采用电刀、止血钳等处理暴露血管。

⑤创面处理：对剥离后创面上所有可见血管使用止血钳等进行预防性止血处理，对于局部剥离较深或肌层损伤者可使用金属夹夹闭。

 

（1）黏膜下注射液

 

【推荐意见】推荐使用黏性溶液用于胃ESD。（证据等级1级，强推荐）

 

（2）剥离技术

 

【推荐意见】推荐根据病变的位置、大小、形态以及术者经验选择最佳的剥离方法和策略。牵引法可缩短操作时间、减少穿孔事件，推荐用于剥离层面暴露困难的病例；混合ESD适用于长径<2cm的分化型黏膜内早期癌，以及对局部黏膜下层粘连较重、剥离困难病变的补救性切除。（证据等级2级，强推荐）

 

（3）剥离附件

 

【推荐意见】推荐根据病变的部位、形态以及术者的经验，选择切开刀。（证据等级2级，弱推荐）

 

（4）高频电

 

ESD术中高频电的模式和参数设置，可参照《消化内镜高频电技术临床应用专家共识（2020，上海）》，并根据具体情况灵活调节。

 

（5）创面处理

 

【推荐意见】推荐对创面显露的血管进行电凝处理，以预防术后迟发性出血。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】不推荐对无肌层损伤及穿孔的胃ESD创面常规使用机械装置封闭。（证据等级2级，弱推荐）

【推荐意见】于创面局部使用聚乙醇酸片、纤维蛋白胶等，可预防迟发性出血，推荐用于迟发性出血高风险的患者。（证据等级2级，强推荐）

 

2.术中处理

 

（1）出血

 

【推荐意见】推荐绝大多数术中出血可采用切开刀、止血钳、金属夹等内镜下止血。内镜下无法止血的急性大量出血，需及时血管栓塞或外科手术治疗。（证据等级3级，强推荐）

 

（2）穿孔

 

【推荐意见】推荐术中穿孔首选内镜下闭合穿孔，≤1cm的穿孔推荐采用金属夹闭合，>1cm的穿孔可采用内镜吻合夹、金属夹联合尼龙圈等闭合；如内镜下穿孔未能闭合或患者临床状况恶化，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。（证据等级2级，强推荐）

 

四、胃ESD术后处理

 

1.患者复苏和观察

 

推荐采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。

 

2.减少术后并发症发生用药

 

（1）胃ESD术后抑酸药的选择

 

【推荐意见】推荐胃ESD术后应常规应用抑酸剂，提高胃内pH值，从而促进医源性溃疡（特指胃ESD术后创面）愈合，减少迟发性出血发生。（证据等级1级，强推荐）。

 

（2）胃ESD术后抑酸药与黏膜保护剂联用

 

【推荐意见】推荐伴有ESD术后迟发性出血危险因素的患者酌情加用胃黏膜保护剂。（证据等级1级，强推荐）

 

（3）胃ESD术后抗菌药物的应用

 

【推荐意见】不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。（证据等级3级，强推荐）。

 

（4）胃ESD术后止血药物的应用

 

止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚缺乏循证依据，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。

 

（5）胃ESD术后抗幽门螺杆菌（HP）药物的应用

 

【推荐意见】对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐术后尽早行HP根除治疗。（证据等级1级，强推荐）

 

3.术后并发症的处理

 

（1）胃ESD术后迟发性出血的处理

 

【推荐意见】推荐胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳电凝止血、组织夹夹闭止血等，介入栓塞及外科手术可作为内镜及药物止血失败的二线治疗方案。推荐静脉应用PPI辅助止血及预防再出血。（证据等级1级，强推荐）

 

（2）胃ESD术后迟发性穿孔的处理

 

【推荐意见】如穿孔小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎，根据病情可选择禁食水、抗感染、抑酸等保守治疗或选择在CO₂注气的情况下通过内镜封闭胃壁缺口；如怀疑出现严重腹膜炎征象，应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。（证据等级4级，强推荐）

 

（3）胃ESD术后狭窄的处理

 

【推荐意见】推荐反复多次内镜球囊扩张作为治疗胃ESD术后狭窄的方法。对于存在术后狭窄高危因素的患者，在ESD术中局部注射和术后全身应用糖皮质激素对于预防术后狭窄是有帮助的。（证据等级4级，弱推荐）

 

五、ESD术后治愈性评估及处理

 

【推荐意见】推荐使用eCura治愈性评估系统判定ESD的根治程度，其评估主要考虑原发肿瘤切除的完整性和淋巴结转移的可能性。（证据等级无，强推荐）

【推荐意见】eCura A/B切除相当于治愈性切除，复发及淋巴结转移风险低。对于eCura A切除，建议年度复查胃镜；对于eCura B切除，除建议每年复查1~2次胃镜外，建议复查腹部影像学检查，监测肿瘤的局部复发、转移及异时性癌。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】eCura C-1切除后淋巴结转移风险较低，可选择以下治疗措施：追加ESD、氩离子凝固术（APC）、外科手术或严密随访。（证据等级3级，强推荐）

【推荐意见】eCura C-2切除后淋巴结转移风险高，建议补充胃癌根治术联合淋巴结清扫术。（证据等级2级，强推荐）

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