导读

胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。胰腺癌恶性程度高，预后极差。在“整合医学”理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以“防-筛-诊-治-康”为基础，全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。

阅读指南全文：中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南（精简版）

胰腺癌的诊断

临床表现

多数胰腺癌起病隐匿，早期症状和体征不典型，可表现为上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疸、新发糖尿病、偶发胰腺炎、体重减轻、乏力等。亦有部分患者无任何临床表现，通过体检偶然发现。

实验室检查

➤生化检查

早期无特异性血生化指标改变；胆管压迫或梗阻时可出现血胆红素升高，伴酶学改变；胰管压迫或梗阻时可能会有血淀粉酶一过性升高。

➤血清肿瘤标志物

临床上用于胰腺癌诊断的有CA19-9、CEA、CA125、CA242等，其中CA19-9最为常用，其诊断灵敏度和特异性分别达78.2%和82.8%。CA19-9不仅在胰腺癌中会升高，在其他恶性肿瘤如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺神经内分泌瘤以及胆管梗阻、胆管炎、慢性胰腺炎、肝硬化也会升高，影响其诊断特异性。5%～10%的胰腺癌呈Lewis抗原阴性，不分泌或极少分泌CA19-9，此类患者检测不到CA19-9水平升高，影响其诊断灵敏度。CEA诊断胰腺癌灵敏度和特异性分别为43%和82%，CA125分别为59%和78%，联合检测上述多个肿瘤标志物有助于提高胰腺癌诊断的灵敏度和特异性。

➤液态活检标志物

近年来，液态活检技术包括循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体、microRNAs等，与CA19-9联合应用可提高胰腺癌诊断的准确性，但其在临床上普及应用仍需高质量临床研究予以验证。

影像学检查

常用影像学检查有B超、CT、MRI、PET等，特点各不相同。

➤B超

简便、无创、无辐射、可多轴面观察；缺点是易被胰腺前方胃肠道内的气体干扰，尤其胰尾部显示不清晰，且受操作者主观影响较大。一般用于胰腺癌的初诊和随访。

➤CT

截面厚度1 mm的薄层增强CT，能清晰显示肿瘤大小、位置、胰管、胆管及肿瘤与周围血管、邻近器官的关系，是目前诊断胰腺癌最常用的影像学检查。

➤MRI/磁共振胰胆管成像

增强MRI具有多参数、多轴面成像、无辐射的特点，胰腺癌鉴别诊断困难时，可作为增强CT的重要补充，特别是对那些因肾功能损伤、碘造影剂过敏无法行增强CT，以及增强CT显示为等密度肿块的患者。另外，增强MRI对肝微小转移灶的诊断较增强CT更具优势。磁共振胰胆管成像（MRCP）可清晰显示胰胆管全貌，帮助判断病变部位，与内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）相比具有无创优势，与增强MRI联用诊断价值更高。

➤PET-CT/PET-MRI

属功能影像学检查，通过病灶对显像剂的摄取来反映肿瘤的代谢活性和负荷。PET是全身检查，在寻找原发灶、发现胰外转移灶、判断分期、评估全身肿瘤负荷、疗效评估、复发监测等有一定优势。但PET也存在假阳性和假阴性，且局部解剖学显示清晰度不如增强CT和增强MRI，加上费用昂贵，仅作为常规影像学检查的补充。

内镜检查

➤超声内镜

超声内镜（EUS）由于探头距离胰腺近，可避免胃肠道气体干扰，对早期小胰癌诊断价值极高，尤其临床上高度怀疑胰腺癌、胰管存在异常但影像学检查未发现肿瘤的患者。对增强CT或MRI不能确定胰腺肿块性质的患者，EUS亦有辅助诊断价值，并可评估肿瘤局部和周围情况。EUS最重要的诊断价值是可同时做细针穿刺（FNA）行病理学检测，也是准备接受新辅助治疗或获取晚期胰腺癌原发病灶病理的首选方法。EUS还有一些新技术，如肿瘤弹性应变率检测可用于指导化疗药物选择。EUS为有创检查，且其准确性受操作者主观影响较大，对临床诊断明确或无病理需求的胰腺癌不推荐。

➤内镜下逆行胆胰管造影

内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）不能直接显示肿瘤病变，主要依靠胰管和胆管的形态对胰腺癌做出诊断，对胆总管下端、胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，ERCP可行胰胆管内细胞刷检，然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查。尤其对无法手术的梗阻性黄疸，可一次性完成减黄操作及病理与细胞学检测，应作为无手术指征伴梗阻性黄疸患者的首选处理方法。但ERCP细胞学刷检的灵敏度与特异性尚有待提高。

➤腹腔镜探查

对肿瘤分期具有潜在诊断价值，能发现腹膜种植转移和影像学漏诊的肝微小转移灶。但不建议对所有潜在可切除胰腺癌行常规腹腔镜探查，推荐对合并高危因素（如影像学检查可疑或CA19-9明显升高）、拟行根治性切除的胰腺癌进行全面、仔细腹腔镜探查，以发现术前未检出的微小转移灶。另外，腹腔镜活检是获取组织病理学诊断的备选方法。

病理学诊断

本指南主要是针对导管腺癌（包括腺鳞癌、胶样癌、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴破骨样细胞的未分化癌等特殊亚型）和腺泡细胞癌患者的诊治。组织病理学和（或）细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的患者外，其余在制订治疗方案前均应尽量明确病理学诊断。

临床诊断标准

鉴于胰腺特殊解剖位置和胰腺癌特殊生物学行为，部分高度怀疑胰腺癌却未能得到细胞学或组织学诊断者，经MDT to HIM讨论后，可慎重做出临床决策，开展合理治疗。

推荐做到以下几点：

1）完善临床资料，包括全面、多次血清学和各项高质量影像学检查，尤其是CA19-9为主的肿瘤标志物检查，必要时加做PET-CT/PET-MRI。

2）介入科或内镜科专业医师多次穿刺活检，并由多名经验丰富的病理医师集中会诊。

3）与患者及家属多次沟通治疗风险，签署知情同意书。

4）由MDT to HIM专家共同制订最终决策，治疗过程中严密监测。

以上内容来源：中国肿瘤临床，2023，50(10)：487-496.

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