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来源：中华消化杂志

作者：曾志荣

自1994年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次发布H.pylori感染处理共识以来，国内外已相继发表了一系列H.pylori感染处理共识指南。随着Maastricht V共识的发表，我国也先后发布了4次全国H.pylori感染处理共识报告。H.pylori根除指征已由H.pylori阳性消化性溃疡扩展至众多H.pylori相关性疾病。2015年发布的H.pylori胃炎京都全球共识则提出治疗所有H.pylori阳性者。然而，当下是否还需要根除H.pylori指征仍是一个值得探讨的问题。

一、H.pylori根除指征演变的依据

20多年的H.pylori基础与临床研究成果是提出“治疗所有H.pylori阳性者”策略的重要依据，主要有以下4个方面。

1.H.pylori胃炎是一种感染性疾病或传染性疾病：H.pylori感染与慢性胃炎的关系符合Koch法则，具有明确的传染源和传播途径。作为一种感染性疾病，本身难以自愈，给予感染者根除治疗符合逻辑。

2.根除H.pylori可治疗和（或）预防疾病：根除H.pylori可促进消化性溃疡愈合，预防溃疡复发和降低并发症（如出血等）发生率；根除H.pylori可预防和治疗H.pylori相关消化不良，降低胃癌发生风险。

3.难以预测H.pylori感染者是否会发生严重疾病：H.pylori感染者均存在慢性活动性胃炎，多数无症状，但这些无症状感染者最终是否会发生消化性溃疡或胃癌难以预测。

4.减少传染源：治疗所有H.pylori阳性者能够减少传染源，降低人群H.pylori感染率。

二、是否需要根除H.pylori指征

治疗所有的H.pylori阳性者，似乎不再需要根除H.pylori指征。然而，2015年11月在上海举办的H.pylori胃炎京都全球共识研讨会上，国内学者对该问题的表决未达成共识。事实上，既然认同H.pylori胃炎是一种感染性疾病，但又不赞成对阳性者均进行根除治疗，这种矛盾的心态体现了学者们对中国H.pylori感染现状的担忧。我国人群H.pylori高感染率（40%～60%）导致感染人群基数庞大，对所有阳性人群进行根除治疗的可行性存在质疑；另外，我国耐药率高、根除率低和再感染率高的现状，也是一个重要因素。基于国情，现阶段我国仍然需要根除H.pylori指征。

三、H.pylori根除指征仍有必要保留和修订

2012年制定的第4次全国H.pylori感染处理共识报告中根除指征主要体现了以下几方面内容。

1.根除H.pylori的治疗作用：如上所述，根除H.pylori对消化性溃疡具有巨大的临床效益，根除H.pylori是早期胃MALT淋巴瘤（Lugano I/II）的一线治疗，0%～80%的患者可以得到缓解。消 化不良症状在临床十分常见，H.pylori胃炎京都全 球共识明确了 H.pylori感染与功能性消化不良的 关系，将根除H.pylori后消化不良症状获得持久缓解者（6～12个月）作为“H.pylori相关消化不良”认为这是一种特殊（疾病）实体，而根除后症状无改善或短时改善者为功能性消化不良，提出根除H.pylori是H.pylori感染消化不良患者的一线治疗。新近的罗马W功能性胃肠病标准也接受了上述观点，认为根除H.pylori是最经济有效的方法，而其他方法需要长期治疗。在我国如何实施根除H.pylori作为消化不良一线治疗，目前提出了2种策略：①H.pylori检测和治疗。这一方案的优点是不需内镜检查，缺点是存在遗漏上消化道肿瘤的风险，适用于无警报症状的年轻消化不良患者。②立即进行胃镜检查。检测H.pylori，阳性者进行根除治疗。根除H.pylori对部分不明原因缺铁性贫血患者有一定的治疗作用，可以提高血清铁蛋白水平约50%的特发性血小板减少性紫癜患者根除H.pylori后血小板上升。

2.根除H.pylori的预防作用：NASID/阿司匹林是独立的致溃疡因子，长期服用这类药物的患者服药前根除H.pylori，可以降低其消化性溃疡发生率。慢性胃炎伴胃黏膜萎缩和（或）糜烂、早期胃癌行内镜下切除或手术胃次全切除、长期服用PPI和有胃癌家族史等人群，根除H.pylori后其胃癌发病风险显著下降。

显然，上述根除指征有大量的循证医学证据，临床医务工作者已经在按照这些指征进行H.pylori检测和根除治疗，保留这些指征符合中国实际情况，有现实意义。同时，应该看到H.pylori胃炎是感染性疾病，对病原体进行根除是感染性疾病治疗的原则。H.pylori胃炎京都全球共识提出的除非有抗衡因素（伴存疾病、药物不良反应等），H.pylori感染者应该给予根除治疗也是正确的。这一观点如何在新的指南中能够得到体现？世界胃肠病组织2011年指南推荐“治疗所有H.pylori阳性者，如无意治疗就不要检测”。参照这一策略，在新修订的根除指征方面增加了“证实H.pylori感染，个人要求治疗”是合适的。

在实施“证实H.pylori感染”这一指征需注意以下问题：①注意避免遗漏上消化道肿瘤，如存在警报症状或根除治疗后症状无改善者，应及时进行内镜检查。②需要考虑患者是否存在根除H.pylori的抗衡因素。老年患者（＞70岁）根除 H.pylori治疗药物不良反应风险增加，而根除H.pylori预防胃癌的获益降低，因此需要审慎地评估根除治疗的获益-风险比，进行个体化处理。③儿童H.pylori感染患者根除指征应从严。这是因为与成人相比，儿童H.pylori感染发生严重疾病风险低，根除治疗可选择的抗生素种类少，对药物不良反应耐受性低，依从性差，根除后的再感染率高。

文献来源：中华消化杂志，2017,37（3）：148-149

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