五、相关检查的最新进展
（一）长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查：
∷ 年长患者；
∷ 隐匿性卒中/TIA；
∷ 证实有血管病；
∷ 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；
∷ 较严重的卒中；
∷
∷ TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；
∷ 多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。
长程
CRYSTSL AF试验（隐匿性卒中和未发现的房颤）
这项试验是今年2月份在2014年国际卒中大会上提到的CRYSTSL AF研究，旨在评价对于不明原因卒中患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率是否优于标准监测。结果显示，对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。（详见报道：植入式监测器——显著提高房颤检出率）
植入式心脏监测器应用一个皮下埋藏设备检测常规心电，其电池可以持续3年。在为期3年的随访中，植入式检测组患者在6个月时发现阵发性房颤的比例为8.9%，而常规检测组为1.4%。如果连续监测36个月的话，植入式检测组患者房颤发现率为30%，常规对照组为3.0%。也就是说，用常规检测未发现的这些患者未来应进行抗凝治疗，而不是抗肿瘤治疗。
中国也同步在做一项研究——CRIST，是国家十二五项目。该研究利用国内生产的远程系列，让所有隐匿性卒中患者携带6天的远程心电，远程心电将信号发送至心电图判读中心，判断有没有阵发性房颤。目前该研究正在全国9个中心进行，涉及5710名患者。按现在中期的结果可以看到，采用6天的心电记录可以发现房颤患者的比例为16.72%，比目前常规的临床报告多100人。在中国目前出院的卒中患者中，房颤患者只有7%，实际上据20%还有很大差距。增加6年记录至少可以多发现10%的房颤患者，故长程的心电记录对我们患者是非常有必要的。
（二）筛查PFO
第一步看有无阵发性房颤，第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；也可以利用
临床常规应用的TCD和TEE，哪一个更好？
2014年ISC科学年会报告的一项最新试验，有280例TCD阳性，漏诊15%。对伴有隐源性卒中的患者来说，经颅多普勒超声检测卵圆孔未闭的作用优于经食管超声心动图，并且TCD可以进行风险分层用于指导是否进行PFO封堵的临床决策。临床需要这两种检查的互相补充。（详见报道：卵圆孔未闭诊断：TCD优于TEE）
这是临床发现卒中应做的第二项事情：筛查有无PFO。PFO同样是心源性卒中的病因之一，这样治疗策略也可能会改变。
（三）主动脉粥样硬化
主动脉能够引起栓塞的各个部位
大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。
临床如何能看到主动脉有问题呢？
最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是喜欢用磁共振的方式。主动脉斑块引起的
六、隐匿性卒中诊断流程及思路
检查一个患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；如果很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。如果是在一个血管流域的话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。如果是小的散在的梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域，这时候先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。
我们把这些心源性的原因分析出来是因为后面的用药是不一样的，不同的PFO、不同的房颤以及是不是合并了其他情况，其用药是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有时还需要一些其他治疗。
我要强调的是用先进的临床检查和临床评估可以改变临床病因的分类。如果用传统的神经科思路的话，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隐匿性卒中；如果我们使用上述这些更先进的检查的话，可以看到隐匿性卒中病人非常少，大多数变成了心源性卒中（心源性脑栓塞），甚至发现了房颤和反常栓塞，以及来自主动脉弓的栓塞。这样加在一起的话，新发现的栓塞病人，至少1/4-1/3是来自于心脏，那么心源性栓塞远远比我们目前所看到的比例要高。
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