在第五届安贞脑血管病论坛上，来自北京大学第三医院樊东升教授对缺血性卒中二级预防抗血小板治疗中的一个重要问题——血小板反应多样性进行了详细讲解。樊教授强调对患者进行个体化检测和分类，明确患者血小板反应多样性，从而进行针对性的个体化抗血小板治疗。

（图为樊东升教授在第五届安贞脑血管病论坛上讲课）

临床实践对于抗血小板的重要性，大家都非常熟悉。在缺血性卒中治疗的急性期，阿司匹林有着奠基性的作用。IST研究显示阿司匹林可以降低卒中早期复发率和死亡/非致死性卒 中发生率。CAST研究显示阿司匹林降低卒中急性期死亡率的14%。在急性期过后，对患者的抗血小板治疗转为二级预防。2009年ATC荟萃分析提示阿司匹林明显减少缺血性脑卒中复 发。但是从统计学结果上看，我们也发现阿司匹林减少卒中复发的疗效并不是特别明显。

2010年Meta分析表明氯吡格雷降低缺血事件相对危险达22%，优于ASA的13%。2012年 Meta 分析，长期的双抗治疗对于二级预防是有效的，但与单抗相比会明显增加出血风险。而Chance研究的创造性就在于不主张长期使用双抗，而是在急性期转为二级预防以后的前三周使用双抗，这样不仅有较好的效果，而且不增加出血风险。值得强调的是，此时提倡使用的双抗是短期的，而不是Meta分析中的长期使用单抗。

在二级预防的过程中，抗血小板治疗和降血脂、控制血压治疗共同成为二级预防的三大基石。尽管我们有了指南作为指导，但是在临床实践中应用上还是有很多问题。在这三大治疗中，抗血小板治疗的依从性与其他两大治疗相比要好一些，为53%〜80%。 我院神经神经内科卒中患者住院期间抗栓药物使用率为95.9%，降压药物为81.2%，降脂药物为84.6%，而仅仅在出院三个月后，调查显示这三种药物的依从性都有所下降，抗栓药物使用率降为90.9%，降压药物降为66.9%，降脂药物降为66.3%。这种下降的比例是很快的，可想而知半年、一年以后会是怎样的情况。

在二级预防的三大基石中，抗血小板治疗没有目标值，而降血脂和降压治疗都有特定的达标值。所以我们很难通过抗血小板治疗的效果来调节用药的种类和剂量。对于抗血小板用药的选择，我们可以通过患者的危险分层或药物价格来考虑。但这些选择都很难确定用药后到底有没有效果。这也是目前抗血小板治疗面临一个很大的问题。要解决这个问题，我们需要明白血小板反应具有多样性。也就指同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应。低反应者(血小板抑制率下降)可能会发生较高的血栓事件，高反应者（血小板聚集抑制率升高）可能引发较高的出血风险。影响血小板反应多样性的因素主要有个体因素(主要为遗传因素）和临床因素（主要为依从性问题、用药问题）。

研究显示，依从性差是导致血小板反应多样性的一个主要因素。这就要求我们对依从性有一个充分的认识。正确服药也是保证药效发挥的重要因素。然而，即使依从性能够保证，仍有相当一部分患者服用抗血小板治疗药物以后出现卒中。通过对6171例缺血性卒中/TIA患者进行的10项随机对照研究的Meta分析显示ASA降低患者血管事件风险仅13% , 30%〜40% 患者在服药期间仍出现新发缺血卒中。而通过对2930例心血管患者的20项研究的Meta分析显示，其中810例(28%)的患者证实出现阿司匹林抵抗，这部分患者的心血管风险是明显增加的。

而另一种抗血小板药物氯吡格雷在应用中同样也会出现抵抗。氯吡格雷的抗血小板反应多样性是由多因素共同作用，包括药物吸收分布、肝脏细胞色素P450代谢酶和相对应的ADP受体，其中最重要的是细胞色素P450(CYP2C19)代谢因素。在这些因素作用下，氯吡格雷活性代谢产物生成减少、血小板聚集率升高，从而导致心血管事件发生率升高。药物基因组学研究表明氯吡格雷慢代谢型可能有不良临床结局。

因此，我们希望获得一种实验室方法，对患者进行预先的检查，前瞻性的研究患者的血小板反应，然后根据患者血小板状态的不同对患者进行分类。而现在常用的分类仍是以患者的经济收入或患者的危险分层(如中危组、高危组、极高危组)作为依据。但这其实是一种非常粗放、简单的分类方法。血小板功能可以通过血小板聚集仪、血栓弹性描记血小板分析仪、流式细胞仪技术、血栓烷测定、即时检验(POCT)仪器来检测。

我国现行的血小板功能检测方法有光学血小板聚集率(LTA) 和血栓弹力图检测(TEG)。LTA的优点是简便、快速、采用全血样本，但缺陷是检测结果变异性较大。TEG暂时可视为血小板功能检测的“金标准”，其优点是全血测定，结果具有一定的代表性，缺陷是可重复性差，需要大样本量，且需预先处理，需要经验丰富的技师操作，耗时较久。因此，TEG更适合于研究，而不适合于临床。 国外使用的如PFA-100的床旁方法更好一些，但尚未引进国内。目前通过电阻法小板聚集测定(WBA)来检验血小板活性是个体化抗栓的一个较好的方法。但现在对于WBA的研究还比较少，正处于一个起步的阶段。因此，对于如何对患者采说个体化的抗血小板治疗，我们还需要做很多的工作。

（本文根据第五届安贞脑血管病论坛樊东升教授讲课课件及录音整理：课件预览、录音学习）

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[4C 2013]卒中二级预防抗栓治疗指南差异解读