在2013天坛国际脑血管病会议缺血性卒中再灌注治疗论坛上，来自国内外的多位专家围绕卒中溶栓，支架治疗等临床热点问题进行了报告。现场观众学习热情高涨，尤其是针对卒中溶栓情况讨论热烈，小编仅摘选几例代表问题及专家回答，以飨读者。

（2013天坛国际脑血管病会议缺血性卒中再灌注治疗论坛现场）

问：李教授您好，溶栓治疗后24小时内发生再次梗死的患者应该如何使用抗栓药物？需要考虑其可能的出血风险吗？

李小刚教授答：指南中指出采用rt-PA溶栓治疗后24小时之内发生梗死的患者禁止使用抗凝或抗血小板药物治疗，因为从ITS-III研究结论来看，总体出血的风险增加。但对于个体而言，情况也是有差异的。首先需要明确患者溶栓后加重的原因是否是由于再闭塞造成的，如果能够明确是由于血栓再闭塞所致，我个人认为提前启用抗栓治疗是完全可以的，但需排除是由于再灌注损伤或由于神经毒性等其他原因造成的。如果患者仍在血管内治疗的时间窗内，还可以行血管内治疗，包括取栓和支架治疗。但我认为这需要个体化评估之后进行治疗，不是适用所有人群。

问：王教授您好，在美国，对于刚刚提到的类似情况的特殊患者的处理，您是如何看待的？

James Wang教授答：如果患者再梗死发生在6小时以内是可以采用取栓或动脉溶栓；后循环的溶栓时间我们是掌握在24小时以内的。在48小时内的可采用阿司匹林治疗，预防再梗死的发生，这是有证据的；黄家星教授曾经进行的一项研究证实使用肝素可以预防48小时之内大动脉再梗死的发生。其他处理方法都是没有证据的。

（图为美国田纳西州大学James Wang教授回答现场观众提问）

问：您是如何看待醒后卒中患者溶栓情况的？

李小刚教授答：醒后卒中在临床上占比很大，如何判断其时间窗？不能根据发病的绝对时间窗来判断，而是应该根据病理生理的时间窗判断，即半暗带“不匹配（mismatch）”的体积超过20%,就可以考虑血管再通治疗。但是实际操作中，也可以用DWI成像和Flair成像方法来判断其是否在发病早期之内，如果DWI已经显像，但Flair尚无显像，说明患者发病尚在早期，有研究显示这样的患者仍然可以从溶栓中获益。如果限于条件，患者无法行核磁共振检查，可以观察CT表现，如果CT无任何明显征象，可以推测患者发病大多在6小时以内，也可以考虑溶栓，但存在风险，需要结合患者其他情况。如果患者年轻，且其他危险因素很少的单纯醒后卒中的患者，仅根据CT表现，也是可以考虑溶栓的，但这属于个体化治疗了，不是普遍情况。但是总体还是应该根据灌注“mismatch”情况判断。

问：请问对于年龄>80岁患者进行溶栓，如何选择溶栓药物的剂量，需不需要减量使用？

徐安定教授答：根据IST-3研究设计，80岁以上患者溶栓的剂量应该是标准剂量，即0.9mg/公斤体重，10%量为静推。

（现场观众提问）

问：请问王教授，我们在溶栓过程中有时候会发现溶栓开始几分钟或十几分钟以后，患者血管已经再通，症状好转。在这种情况下，我们是需要按照预定计划使用原有的溶栓药物剂量还是提前结束溶栓治疗？

James Wang教授答：应该继续使用原有的溶栓药物剂量。

问：请问有些已经规范使用阿司匹林进行二级预防的患者应该进行溶栓治疗吗？

徐安定教授答：这种情况下是可以进行溶栓治疗的。因为目前大部分研究都表明使用溶栓前抗血小板药物治疗并不会增加溶栓后的出血风险。

问：2012年的指南中已经将轻型卒中纳入到可以溶栓的指征中，临床中我们如何掌握轻型卒中的评估标准呢？

James Wang教授答：我个人认为轻型卒中如果不是很快缓解还是可以溶栓，如果轻型卒中很快缓解至NIHSS1-2分时，可以不考虑溶栓。

徐安定教授答：我补充一下，国内对于轻型卒中的问题比较关注。对于轻型卒中的定义，目前尚无标准。不管是NIHSS3分，还是5分，在国内外的指南和专家共识中均推荐溶栓，因为溶栓是唯一可以减少患者残疾的治疗方法。

问：后循环梗死溶栓时间窗如何掌握？指南中仅指出可以适当延长时间窗，延长多久在临床上应该如何把控？

刘丽萍教授答：有关后循环梗死时间窗尚无明确结论，我们天坛医院自己的经验是最长到72小时。但前提条件是溶栓之前一定要行影像学检查评估责任血管的狭窄或闭塞，其次还要看有是否可以挽救的脑组织（半暗带）。

问：我们知道rt-PA价格相对昂贵，我们基层医院很多时候还在采用尿激酶溶栓，请问您如何看待尿激酶溶栓？以后是否可以进行一项有关尿激酶和rtPA对照的临床研究？

徐安定教授答：尿激酶和rt-PA在真实世界中疗效的对比问题期待通过MOST项目的实施得到解决。有关尿激酶，4.5小时之内，特别是3小时之内的患者如果经济条件较差，是可以考虑使用尿激酶溶栓的。 

（暨南大学附属第一医院徐安定教授现场解答问题）

问：李教授您好，您刚提到的溶栓后再闭塞处理可以采用溶栓或支架治疗，那么由此产生的再灌注是否会加重出血？支架治疗后是否还要用双抗治疗？

李小刚教授答：这个问题非常好。如果患者静脉溶栓后效果不好或是病情加重，通过动脉导管证实是由于再闭塞发生的时候，可以采用机械取栓，这是首选的；但是一般不主张在急性期放支架，因为急性期支架放置之后会导致支架内继发血栓形成，而且支架放置之后需要考虑抗栓药物的使用，有可能产生再灌注损伤。那么实际我们是如何操作的呢？我们医院目前尚不具备取栓的条件，所以这种患者我们一般是采用球囊扩张的方法，使其血流部分再通（20%左右），促进其神经功能恢复，之后可以根据情况（没有出血的话）考虑使用抗栓药物，如果患者之后仍有狭窄存在2周之后可以考虑支架治疗，这个时间操作相对安全。

问：我们在实际情况中有些患者没有行血管检查就进行溶栓治疗了，溶栓之后发现有未破裂动脉瘤存在；还有部分患者是行血管检查发现动脉瘤，但也行溶栓治疗并无出血。想请教一下这种情况下，各位专家的经验是什么？

楼敏教授答：我们自己曾经遇到过一个基底动脉瘤的患者，入院时诊断为桥脑梗死，行多模核磁检查发现双侧桥脑DWI高信号，SWI显示动脉瘤内血栓形成。患者NIHSS评分偏高，意识也已经浅昏迷，家属当时十分积极，坚决要求溶栓。大概在发病4小时左右对患者进行溶栓，溶栓后4小时患者昏迷状况完全改善，NIHSS评分降到3分，患者第二天症状几乎完全恢复。后来我们查了一些文献，看到2011年发表在《卒中》杂志上的一项研究，对作者所在的中心既往11年的溶栓患者进行了回顾。作者发现有颅内动脉瘤或者是多发动脉瘤的患者溶栓后发生蛛网膜下腔出血或颅内出血的比例与其他溶栓患者相比并无差异。因此，根据我们的经验和这篇文章的报道，我个人认为伴有颅内动脉瘤的患者如果其神经功能缺损已经威胁到生命，也是可以尝试溶栓的，这仅是个人观点。但有待更进一步临床研究来证实。

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