ESC/EAS血脂异常指南解读
发布时间：2011-09-23 | 来源：医师报
关键词：
第九届中国心脑医学论坛
血脂异常指南
他汀
冠心病
缺血性脑卒中
由北京大学人民医院高血压专业学科以及北京天坛医院神经内科共同发起，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会、中国医师协会、中国高血压联盟联合主办的第九届中国心脑医学论坛于9月10~11日在京召开。中国医师协会陆君秘书长、北京大学人民医院魏来院长，世界高血压联盟主席、中国高血压联盟终身名誉主席刘力生教授以及来自全国医疗战线的1800余名医务工作者参加了本次学术盛会。
作为以心血管病、脑血管病为主线，跨学科、多专业的大型专业学术论坛，本届中国心脑医学论坛云集了国内众多心血管领域、神经内科领域、内分泌代谢领域专家，以“高血压、脑卒中防治新策略中的热点与争鸣”的主题，围绕“心脑共患疾病在治疗领域中的疑惑和对策”、“从指南到特殊病例分析看临床心脑血管疾病利弊权衡及处理原则”及“心血管疾病与心理疾病共患”等议题展开，为广大医生提供了最新、最专业、实用性最强的学术内容。
解放军总医院叶平教授报告
从2011 年欧洲血脂管理指南看他汀在心脑血管病防治中的作用
2011 年6 月， 欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲血脂异常管理指南。解放军总医院叶平教授深入解读了该指南并指出，新指南对冠心病/ 缺血性脑卒中治疗体现了三个“积极”。（1）风险评估更积极：冠心病/ 缺血性卒中均是极高危。（2）降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 水平更积极：LDL-C 目标值更低，强化他汀治疗，心脑获益更多。（3）他汀治疗更积极：LDL-C 基线水平不再是他汀治疗的标准条件，急性冠脉综合征患者入院应立即启动他汀治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前应给予他汀治疗。
冠心病/ 缺血性卒中均是极高危
与其他指南相比，新指南明显提升了对冠心病/ 缺血性卒中的风险评估。指南将通过侵入或非侵入性检查诊断的冠脉疾病、陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征、冠脉血管重建（PCI 和CABG），其他动脉血管重建术、缺血性卒中、外周动脉疾病、2型糖尿病、1 型糖尿病合并靶器官损害、中重度慢性肾脏病、ACORE 评分>10% 均定为极高危。叶教授指出，上述推荐体现了指南对动脉粥样硬化性疾病的高度关注，因为动脉粥样硬化的进展是悄无声息的，多数血管内径狭窄70% 以上，甚至斑块破裂才出现心肌缺血的症状。稳定性心绞痛也有可能发展为严重临床事件。
LDL-C 目标值更低
新指南推荐的冠心病/ 缺血性卒中人群的LDL-C 目标值为<70 mg/dl， 这是基于10年来的循证医学证据所作出的最新推荐。纳入26 项他汀随机试验， 共17 万名患者的CTTMeta 分析证实，LDL-C 每降低1 mmol/L，冠心病死亡风险降低20%，其他心脏性死亡风险降低11%，全因死亡风险降低10%。该Meta 分析着重分析了5 项有关强化与常规他汀治疗的随机试验（PROVEIT、A toZ、TNT、IDEAL 和SEARCH研究），结果显示，强化降低LDL-C 水平（1 年时 LDL-C 差值为0.51 mmol/L）使冠脉死亡和非致死性心梗风险降低13%，冠脉血管重建风险降低19%，缺血性卒中风险降低16%。这表明，强化降低LDL-C 可使冠心病患者的心脑同时获益。
强化他汀，心脑共获益
缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（LIPID 试验）随访6 年的结果表明，普伐他汀能使心肌梗死后/ 不稳定心绞痛患者死亡风险降低24%，脑卒中风险降低19%。CARE 研究随访5 年的结果同样表明，普伐他汀能使稳定性冠心病患者的非致死性心梗/ 冠心病死亡风险降低24%，脑卒中风险降低31%。2008 年发表的TNT- 心脏负担亚组分析也显示，阿托伐他汀长期强化治疗可使冠心病患者长期持续获益。他汀在脑卒中患者中的应用多是在冠心病人群中进行的一级预防研究，并证实他汀用于脑卒中一级预防的获益。而强化降低胆固醇以预防卒中（SPARCL）研究是首个他汀用于卒中二级预防的研究，结果显示，强化阿托伐他汀治疗使脑卒中/TIA 患者再发卒中风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。叶教授强调，SPARCL 研究是首个专门针对卒中患者接受他汀药物治疗的研究，可以说是他汀防治脑卒中的里程碑式研究，SPARCL 研究中他汀治疗的获益是在积极降压和抗血小板治疗的基础上获得的，这表明他汀防治脑卒中不再依附冠心病。此外，SPARCL 后续研究进一步丰富了对缺血性脑卒中的他汀管理的认识，即LDL-C 降幅 ≥ 50% 可进一步降低卒中风险。
基于上述循证医学证据，2011 年ESC/EAS 血脂指南针对缺血性卒中患者的他汀治疗也给予积极推荐。对于高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值（Ⅰ，A），对于有其他冠脉疾病表现的患者同样推荐给予他汀治疗，尤其是非心源性缺血性卒中或TIA 患者（ Ⅰ A）。叶教授总结到，他汀在脑卒中的一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的获益还不明确，这提示他汀治疗的获益不仅仅与降低胆固醇有关。他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；此外，针对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大。
启动他汀宜尽早
新指南推荐，ACS 患者入院1~4 天即启动他汀治疗。对PCI患者，可考虑术前给予他汀治疗。同时叶教授强调， LDL-C 基线水平也不再是他汀治疗的标准条件。2010 年CTT Meta 分析显示，不同基线LDL-C 水平的患者均可从他汀治疗中获益，即使基线LDL-C<2 mmol/L，也能从他汀治疗中获益。另有Meta分析显示，手术前启动他汀治疗还能显著降低术后非致死性心肌梗死风险。
最后，叶教授引用密歇根大学Health System 心脏中心主任Kim A.Eagle 教授的一句话总结到：“鉴于有充分的生物学基础和临床研究证据，所有接受PCI的患者术前都应进行他汀治疗，除非有禁忌证。事实上，是该考虑给经典药物——他汀一个‘新适应证’的时候了！”
专家介绍：
叶平教授现任解放军总医院老年心血管二科主任，主任医师，博士生导师。主要从事老年心血管病的临床救治和临床科研工作，具有系统扎实的专业理论和专业知识，对老年冠心病、高血压病等老年常见的心血管病，以及各种心血管病急症和老年多器官功能衰竭的临床救治有丰富的经验。在脂质代谢与动脉粥样硬化的基础和临床研究方面取得一定的研究成果。
近5年来，承担国家级科研课题5项，省部级科研课题3项，以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表学术论著57篇，10篇SCI收录论著，最高影响因子5.23；主编专著3部, 参编9部。近五年培养硕士6名，博士12名。担任中国病理生理学会动脉硬化专业委员会副主任委员，中华医学会心血管分会常委，卫生部心血管病防治中心专家委员会委员，国际动脉粥样硬化学会中国分会理事会理事，中国医师协会心血管分会委员，中华医学会北京分会心血管专业委员会委员等。担任《中国动脉硬化杂志》副主编，《Chinese Medical Journal》《中华心血管病杂志》等18个医学专业杂志的常务编委或编委。
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