导语
近日，中南大学湘雅二医院代谢内分泌科
目前指南推荐的肢端肥大症的治疗药物主要包括三大类：
尽管针对肢端肥大症POMT的探索已经持续了40余年，但并非上述药物均有相关证据。该综述系统梳理了POMT领域的最新进展，并首次创新性地提出了一套层次分明、操作性强的个体化POMT临床决策路径，该路径强调治疗决策应始于精准评估并贯穿动态调整，为临床治疗提供了清晰的实践框架。
第一代生长抑素受体配体（first-generation somatostatin receptor ligands，fg-SRLs，如
表1. 肢端肥大症 POMT 药物的比较概述
既往的研究一致认为，对于fg-SRLs敏感的患者，为期3-6个月的术前fg-SRLs治疗的多维度获益在于：
生化获益：有效降低术前 GH 和
肿瘤直径获益：在约50%的初治患者实现超过20%的肿瘤直径缩小。
症状与功能获益：缓解肢端肥大症相关症状，改善术前无左室肥大患者的
近年来的研究深入探讨了fg-SRLs术前治疗在抗肿瘤作用、改善术后缓解率以及卫生经济学等方面的问题，进一步发现fg-SRLs术前治疗获益的新证据：
抗肿瘤作用机制：可能通过增加细胞凋亡和减少细胞增殖来诱导肿瘤缩小，并对与肿瘤侵袭性相关的生物标志物存在影响。
改善术后缓解率：随着研究样本量的扩大、研究设计的完善、缓解标准和随访时间的统一、受试者临床特征的细化，POMT的优势有明朗化的趋势，特别是对于那部分预期术后难以缓解或存在手术禁忌的患者，以及在没有最佳手术结果的中心就诊的患者。
卫生经济学成本效益：针对大腺瘤患者的和/或使用马可夫模型的评估认为POMT较单纯手术产生了更好的成本/收益比，并存在终身获益。
肿瘤特征的不同导致肢端肥大症患者POMT的获益存在差异：在经验丰富的中心，单纯手术治疗微腺瘤的缓解率已经接近100%；而被认为不可切除的大腺瘤往往需要术后多模式治疗。此外，fg-SRLs术前药物治疗获益还取决于POMT患者选择的精准性：因为高达45%的肢端肥大症患者对fg-SRLs治疗反应不佳甚至耐药。因此，fg-SRLs敏感且手术难度较高（如Knosp 1-3级大腺瘤）的患者被视为POMT的获益人群。针对fg-SRLs治疗敏感性预测的评估存在多种模式，这些模式亦具有各自的优势和局限：
基本临床因素及常规影像学因素：年龄、性别、IGF-1、肿瘤直径、Knosp分级等基本临床及影像学因素一定程度上反映了疾病的总体负担、代谢活动和侵袭性，临床便于常规收集且允许使用多变量模型分层，但存在非特异性，不能完全捕捉肿瘤异质性以及不同队列的阈值可能不同等问题。
先进的成像技术：T2加权MRI低信号与致密颗粒型肿瘤和生长抑素受体亚型2A过表达相关，定量T2加权MRI、定性T2加权MRI联合定量T2加权MRI、定量纹理分析、放射组学方法等先进的成像技术可以更好地预测肿瘤的组织学模式和对SRLs的反应，且具有非侵入性的特点，但T2信号的解释缺乏标准化，放射组学也需要专门的软件和前瞻性验证。
功能试验：以短效奥曲肽抑制试验为代表的功能试验通过评估单剂量奥曲肽注射后的短期GH降低来预测术前fg-SRLs治疗的反应，临床可操作性强，但目前方案在剂量、评价时间及标准方面缺乏标准化，预测生化反应、肿瘤缩小及手术缓解尚无定论，亦有部分研究显示出了较高的灵敏度与特异性。
分子生物标志物：E-cadherin、SNAI1、RORC等分子生物标志物存在于与fg-SRLs耐药相关的信号通路中，但目前尚处于研究中，无临床共识指导，而且其检测需要组织活检及免疫组化，术前可及性有限。
表2：预测肢端肥大症患者对fg-SRLs反应性的评估策略
在启动POMT前，临床上应考虑整合多个维度的信息以评估患者的手术难度与治疗反应：
临床基线信息：年龄、性别、基线GH/IGF-1水平、肿瘤大小及侵袭性、Knosp分级等。
先进影像技术：T2加权MRI信号特征（低信号提示致密颗粒型肿瘤，对SRLs反应更佳）等。
功能性测试：奥曲肽抑制试验,有可能短期预测生化反应。
SRLs敏感且手术难度较高患者：如GH/IGF-1水平很高、年龄较大的女性、T2加权MRI低信号、奥曲肽抑制试验阳性、Knosp 1-3级或有鞍底/蝶窦侵犯大腺瘤的患者，推荐进行3-6个月的fg-SRLs治疗，以期缩小肿瘤体积、改善生化指标，为手术创造更有利条件。
潜在药物抵抗或手术条件极佳患者：前者如年龄较轻的男性、T2加权MRI中高信号、奥曲肽抑制试验阴性，后者如微腺瘤且在经验丰富中心就诊的患者，可考虑直接手术治疗，避免不必要的药物治疗延误手术时机或造成医疗资源的浪费。
肿瘤局部手术条件极差患者：对于侵袭性极强的Knosp 4级腺瘤，POMT需非常审慎，对于全身情况可耐受手术的患者应尽早行减瘤手术，药物治疗仅作为综合治疗的一部分。
治疗期间需定期监测GH/IGF-1水平及肿瘤直径变化，根据治疗反应动态调整方案：
反应良好者：对于生化反应（IGF-1正常化或降低≥50%）和肿瘤直径反应（肿瘤直径缩小 > 20%）者，完成既定疗程后进行TSS。
反应不佳者：对于激素缺乏正常化，肿瘤直径增加或直径缩小 < 20%的患者，及时评估原因，考虑调整药物种类、剂量或转为手术治疗。
图1：肢端肥大症的POMT工作流程
盛志峰 教授
中南大学湘雅二医院
该综述系统总结了肢端肥大症术前药物治疗的现有证据和研究进展，详细分析了fg-SRLs术前治疗获益的争论与共鸣，比较讨论了识别可能通过fg-SRLs术前治疗获益的患者的方法以及不同方法的优势与局限，更重要的是首次整合并提出了一套基于个体化分层评估的、具有临床可操作性POMT实践路径，为临床医生制定肢端肥大症个体化POMT方案提供了重要的理论依据与实践框架，推动了临床实践中肢端肥大症术前治疗从‘经验性用药’向‘评估引导的精准治疗’模式转变。希望通过这套系统化治疗路径的精细分层和动态调整，让更多的肢端肥大症患者能够在术前获得最适合自己的治疗策略，最终实现治疗资源的最大化利用和患者疗效的最大化获益。
值得注意的是，未来仍需要进一步开展前瞻性更大样本的研究，以比较不同剂量、不同疗程 fg-SRLs 术前治疗对手术结果的影响，多受体配体SRL帕瑞肽甚至某些治疗肢端肥大症的新型药物在POMT中的应用潜力有待进一步探讨，该路径对肿瘤切除率及手术缓解率的提升价值也有待进行验证。随着多组学与人工智能构建更精准的预测模型，更多新型药物的出现，甚至如果未来更简便的预测POMT敏感性的分子生物标志物检测成为可能，个体化的POMT这一路径将不断被优化和完善。
贺丹 主任医师
湘潭市中心医院内分泌代谢科主任医师
湖南省健康服务业协会代谢内分泌健康分会常务理事，湖南省预防医学会肥胖防治专业委员会委员，湖南省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员，湖南省康复医学会代谢内分泌疾病预防与康复专业委员会委员，湘潭市糖尿病医防融合试点市工作专家委员会秘书，湘潭市内分泌代谢质控中心秘书，湘潭市医学会肥胖专业委员会副主任委员
主持省级科研项目一项，参与省级科研项目两项，市级科研项目三项，获湘潭市医学科技奖二等奖及三等奖，以第一作者及通讯作者发表中英文论文10余篇，其中SCI论文3篇，参编专著一部，参编教材一本
王沁怡
中南大学湘雅医学院临床医学博士研究生
盛志峰 教授
湘雅二医院代谢内分泌科二级主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师
中南大学湘雅二医院健康管理中心主任，湖南省智慧化慢病管理临床医学研究中心主任，代谢性骨病湖南省重点实验室副主任
中华医学会内分泌学分会委员，中华医学会内分泌学分会骨代谢学组副组长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会第五届委员兼副总干事长，湖南省医学会内分泌专业委员会副主任委员
入选“湖南省卫健委高层次人才医学学科带头人”
担任2本SCI期刊编委；4本国内核心期刊编委
主持国家自然科学基金3项，其余省部级课题20余项
李国华 教授
湘潭市中心医院大内科主任，湘潭市中心医院内科教研组组长，三级主任医师，硕士研究生导师
湘潭市内分泌专业学术带头人
湖南省预防医学会糖尿病委员会常委
湖南省骨质疏松学组委员
湖南省内科学甲状腺学组委员
湖南省内分泌代谢病专业代谢病学组、高尿酸血症学组委员
湖南省医学会内科学专业委员会第一届、第二届甲状腺学组委员
湖南省健康管理学会老年代谢性疾病健康管理专业委员会常务委员
湖南省预防医学会第一届糖尿病预防与控制专业委员会常务委员
湖南省预防医学会肥胖与骨质疏松专业委员会常委
湘潭市糖尿病专业委员会主任委员
湘潭市内分泌代谢病临床质量控制中心首届主任
湘潭市甲状腺示范基地负责人
信源
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