随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为重要的公共健康问题。数据显示，我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约7000万。
骨质疏松症的管理，除外钙剂和
表1抗骨质疏松症药物种类
注：RANKL 核因子-κB受体激活因子配体
问题一：初始抗骨松药怎么选？——根据骨折风险
抗骨质疏松治疗的终极目标是预防骨折的发生，因此治疗方案的选择应根据患者的骨折风险来决定。
1.识别骨折“高风险”与“极高风险”人群
➤骨折“高风险”：《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》指出所有诊断骨质疏松症的患者均属于高骨折风险人群。
➤骨折“极高风险”：符合下列7条中任意1条的患者即可认定为具有极高骨折风险 ：
①近期发生脆性骨折（尤其是近24个月内发生的）；②接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；③多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；④正在使用可能损害骨骼的药物［如高剂量
2.初始抗骨松药物的选择
➤“高风险”患者：初始用药首选口服药物，如
➤“极高风险”患者：初始用药即可选择促骨形成药物或注射类骨吸收抑制剂，如
表2 骨质疏松症初始药物的选择
问题二：抗骨松的推荐疗程？——个体化制定，至少应坚持1年
骨质疏松症作为一种慢性疾病，需要长程治疗和管理。为了持续控制骨折发生风险，抗骨质疏松症药物疗程应长期化及个体化，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》建议所有治疗至少应坚持1年。
问题三：双膦酸盐的“药物假期”，什么时候休？
双膦酸盐类药物半衰期长，长期沉积于骨基质中，即使停药后，仍能维持较长时间的抗骨吸收作用，因此双膦酸盐具有停药的可能性。同时，由于长期使用可导致严重不良事件，如颌骨坏死及非典型股骨骨折（AFF），虽然发生率极低，但是却和药物使用时间密切相关，因此该类药物同时具有停药的必要性。
双膦酸盐的“药物假期”：临床上在口服双膦酸盐治疗5年左右需评估患者骨折风险，若骨折风险不高可停药进入药物假期；若患者骨折风险仍然很高，可以继续使用至10年。
而对于唑来膦酸，高骨折风险患者治疗3年，极高骨折风险患者可治疗6年，其后若骨折风险较低可以考虑进入药物假期 。
药物假期虽然可以减少双膦酸盐的不良反应，但期间也存在骨密度下降、骨折风险增加的可能，因此应每年检测骨密度和骨转换生化标志物（BTMs）。一旦发现患者骨折风险升高（如骨密度降低超过最小有意义变化、BTMs水平升高或发生新的骨折），建议结束药物假期，重启抗骨质疏松症药物治疗。若双膦酸盐治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物（如特立帕肽等）序贯治疗，以避免不良反应的发生。
问题四：其他抗骨松药物的治疗疗程是？
➤地舒单抗：建议治疗“5~10年”后重新评估骨折风险，如果仍处于高风险状态，可以继续地舒单抗治疗或换用其他药物。
➤特立帕肽：批准疗程为“不超过24个月”，疗程结束或停药后需要开启序贯治疗。
➤罗莫佐单抗：批准疗程为“12个月”，疗程结束或停药后需要开启序贯治疗。
问题五：抗骨松药物的“联合与序贯”？
由于患者对抗骨质疏松药物存在个体差异，且不同药物在疗程、疗效、不良反应上各有特点，单一药物治疗难以达到长期防控疾病的目的，需要药物之间的联合或序贯治疗 。
1联合治疗策略
➤钙剂与维生素D可以与抗骨质疏松药物联合使用。
➤为了缓解疼痛，
➤对于严重骨质疏松症、椎体与髋部均存在较高骨折风险、单一药物疗效不满意的患者可以考虑联用两种不同作用机制的抗骨质疏松药物，在保证安全性的前提下获得更多的治疗获益。
➤相同作用机制的抗骨质疏松症药物不建议联合使用。
➤阿仑膦酸钠与特立帕肽联用没有额外获益，不建议联合使用。建议酌情考虑以唑来膦酸或地舒单抗与特立帕肽联用的方案，在增加腰椎和髋部骨密度上比单药治疗效果更优。
2.序贯治疗策略
当某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；骨形成促进剂（甲状旁腺素类似物等）的推荐疗程已完成，但患者骨折风险仍高，需后续继续治疗者；特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后，需维持治疗效果者时，需考虑序贯治疗：
1.促骨形成药物（特立帕肽）序贯抗骨吸收药物（双膦酸盐或地舒单抗），可巩固各部位的骨密度并获得进一步提升，是较为推荐的方案。
2.不同抗骨吸收药物序贯促骨形成药物（特立帕肽）的疗效各异。双膦酸盐序贯特立帕肽可持续提升腰椎及髋部骨密度。而地舒单抗序贯特立帕肽后，腰椎骨密度在前6个月出现一过性下降，之后持续提升，而股骨颈及全髋骨密度在序贯后1年出现显著下降，此种序贯目前不推荐 。
3.抗骨吸收药物序贯其他抗骨吸收药物也是较为推荐的方案。口服双膦酸盐转换为地舒单抗或唑来膦酸，能进一步显著降低BTMs，提升骨密度。地舒单抗序贯唑来膦酸能有效防止地舒单抗停药后的快速骨量流失。研究发现，低龄、低BMI、更长的地舒单抗治疗时间以及在地舒单抗治疗期间骨密度增加越多，是地舒停药后骨密度丢失的危险因素。
参考资料：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）.中华内分泌代谢杂志,2023,39(5):377-406.
[2]邓思琪,岳华.原发性骨质疏松症临床治疗需关注的问题[J].中华全科医师杂志, 2024, 23(4): 425-428. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240103-00007.
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