本文经赵维纲教授授权发布，未经允许请勿转载。
导读：2022年1月16日，由中国老年医学学会内分泌代谢分会、中国老年保健医学研究会内分泌与代谢分会、北京医学奖励基金会老年医学专业委员会共同主办的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022版）》发布会在北京圆满落幕。会上，北京协和医院内分泌科赵维纲教授从“中国老年糖尿病的管理现状”、“老年2型糖尿病的防治策略”、“老年2型糖尿病并发症的诊治”、“老年糖尿病ASCVD的综合管理”、“老年糖尿病的特殊问题”五个方面对新版指南进行了精彩解读。
专家介绍
赵维纲 教授
北京协和医院内分泌科，主任医师，北京协和医院医疗委员会委员；北京协和医学院博士生导师。中华临床营养杂志总编辑，北京医学杂志副总编辑；中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会副主委；中国老年学学会内分泌代谢分会常委；以课题负责人承担十三五科技重大专项、北京市科委、北京市自然基金，以课题副组长承担了国家十一五、十二五科技重大专项、国家卫生计生委公益性行业科研专项等多项课题。
一、中国老年糖尿病的管理现状
赵维纲教授指出，随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率不断增加，当前已成为糖尿病主流人群。此外，老年糖尿病前期的患病率已高达45%-47%，同样需要予以关注。就管理现状而言，我国老年糖尿病总体血糖控制不理想，管理水平亟待提高，患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高。
二、老年2型糖尿病的防治策略
1.老年2型糖尿病的诊断分型要点
有关老年2型糖尿病的诊断分型，赵维纲教授指出如下要点：
➤老年糖尿病诊断标准、临床分型（无妊娠糖尿病）及三级预防与中青年患者相同。
➤初诊老年糖尿病患者以空腹血糖正常、餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征。
➤糖尿病筛查应列为老年人年度体检的常规项目，FBG需联合负荷后2hPBG或HbA1c，有利于单次检查减少漏诊。
➤老年糖尿病HbA1c的诊断标准为：正常人＜6.0%，糖调节受损（IFG，IGT，IFG+IGT）6.0~＜6.5%，糖尿病≥6.5%。
➤老年期发生的LADA在表型、遗传基因和临床特征方面与非老年期发生的LADA不同。
2.老年糖尿病防治策略——关注起点、平衡靶点
赵维纲教授指出，老年糖尿病防治策略强调“关注起点、平衡靶点”，应从以下几个方面着手：
➤对老年糖尿病进行综合评估（见下图），有利于个体化降糖方案的制定和实施；
➤四早：早预防、早诊断、早治疗、早达标；
➤重视基础治疗：糖尿病教育、患者自我管理自我监测、饮食运动；
➤合理、及时、适度应用降糖药（利大于弊）；
➤及时发现、治疗糖尿病并发症，保护脏器功能；
➤综合管理ASCVD风险因素，降低病死病残率。
3.老年糖尿病的个体化血糖控制目标
赵维纲教授指出，老年糖尿病血糖控制目标的制定应个体化，以“获益最大，治疗风险最小”为原则。
表1 老年糖尿病患者血糖控制目标
4.重视老年糖尿病的基础治疗
赵维纲教授指出，老年糖尿病的基础治疗是疾病管理中非常重要的一环，主要涉及以下几个方面：
➤患者教育：提供具有老年人特色、个体化、多种形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、血糖监测、健康行为）的教材和实施方法，鼓励和促进患者及家属主动参与血糖管理。
➤自我管理监测：自我血糖监测有助于患者了解自己病情并为降糖治疗提供依据；根据病情、有计划地选择不同时段和频度的血糖监测模式，有助于协助降糖方案的调整，提高患者依从性；老年患者也要关注血压、体重、脉率的测定。
➤饮食管理：根据患者年龄、身高、体重、代谢指标、脏器功能配置个体化饮食处方，保证生理活动需求，不增加代谢负担（糖类食物：50%-55%；蛋白质：20%-25%；脂肪：15%-25%进食顺序：先汤菜，10分钟后再主食）
➤运动健身：糖尿病运动治疗目标是保持良好身体素质和有助于血糖控制；可选择个体化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动（八大关节）方式和运动时间；运动前做准备活动，运动中注意防跌倒、防骨折。
5.降糖药物选用原则
老年2型糖尿病的药物选择，应注意以下要点：
➤有条件应评估胰岛功能，了解患者当时的血糖水平（以HbA1c检测值为参考依据）选择降糖药物；
➤需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案；
➤选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性；
➤二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外肾功能不全）；
➤生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c＞7.5%，较早联合治疗在总体血糖控制上效果更优；
➤合并ASCVD或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT-2i或GLP-1RA；
➤生活方式和口服降糖药治疗基础上血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，首选基础胰岛素；
➤伴存高血糖（HbA1c>9.5%，FPG>12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法。病情缓解后重新评估调整。
图1 老年2型糖尿病降糖用药路径
表2 降糖药物特性一览
表3 不同肾功能情况下各类口服降糖药的应用
表4胰岛素治疗要点
三、有关“老年2型糖尿病并发症”的诊治
1.老年糖尿病并发症的管理要点
➤长期血糖控制不良，是糖尿病并发症发生的直接原因。
➤老年糖尿病患者尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生DKA和HHS。
➤老年糖尿病大血管病变受伴存其他CVD致病因素共同影响，对心脑肾脏功能的损害更严重，需重点关注，定期评估风险，力争未雨绸缪。
➤糖尿病神经病变、糖尿病肾病在老年糖尿病患者中常受非糖尿病因素影响，需注意鉴别，有利于总体防控措施的制定和实施。
➤糖尿病视网膜病变、糖尿病足病的早期筛查和治疗对改善预后有积极的作用。
➤通过自我管理、血糖监测，积极、平稳控制血糖长期达标，有望降低糖尿病并发症的发生。
2.老年糖尿病院内血糖管理要点
➤对择期入院治疗者，应在入院前对血糖控制水平、并发症及合并症进行评估，使血糖控制到能承受治疗需求的较好水平，根据情况进行血糖控制分级。
➤对非择期入院者需进行糖代谢评估，除测定空腹、餐后2小时和随机血糖外，需检测HbA1c，有利于了解近期血糖总体水平和鉴别是否存在应激性高血糖，根据情况制定不同处置意见。
➤对急诊或未经院前调整降糖治疗、血糖控制较差的患者（包括新诊断、应激高血糖状态），应该进行降糖治疗及总体治疗的调整，根据情况制定住院血糖控制目标。
➤缺乏优质医疗救治条件的老年糖尿病患者，随机血糖＞13.9~16.7mmol/L也可接受，但需避免发生严重高血糖（FBG≥16.7mmol/L）引起高血糖高渗状态或糖尿病酮症酸中毒。
➤加强住院期间营养管理和出院后管理。
四、对老年糖尿病“ASCVD风险因素”进行综合管理
赵维纲教授指出，老年糖尿病ASCVD的综合管理要点主要包括以下几个方面：
➤糖尿病与冠心病是等危症，老年糖尿病均是ASCVD的高风险人群。
➤约90%的老年糖尿病患者会不同程度的伴存腹型肥胖、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症；应掌握“早起步、早获益”的原则及时检出、及时启用药物治疗。
➤根据不同糖代谢水平和伴存ASCVD风险因素所致脏器功能情况，血糖控制标准需有所调整，避免严重高血糖和低血糖的发生。
➤生活方式管理是防治ASCVD的基础，尚需限酒、力劝戒烟！
➤需注意体重管理、纠正高同型半胱氨酸血症、安全应用抗血小板聚集药物。
➤多项代谢异常治疗和脏器功能的维护，涉及多种药物联合应用，需关注药物间的相互作用。
表5 老年糖尿病ASCVD风险因素综合控制目标
五、有关“老年糖尿病的特殊问题”
赵维纲教授指出，临床需要关注老年糖尿病伴有的特殊问题，主要涉及以下几个方面：
➤老年骨质疏松：老年糖尿病患者伴发骨脆性增加，骨折风险高于非糖尿病患者。骨质疏松风险评估工具常常低估了糖尿病患者的骨折风险。老年患者骨质疏松的治疗应尽早，坚持规范治疗，防骨折。
➤老年综合征（GS）：GS是老年患者常见病症，住院老年患者约90%会伴存GS的单项异常，需要关注。老年综合评估的对象是能从评估及其后的治疗中获益的老年人，目的是确定主要问题，选择对应解决方案，改变现状提高生活质量。
➤肌肉衰减症：肌肉衰减症降低胰岛素敏感性，增加糖代谢负荷。肌肉衰减症的诊断通过评估肌肉力量、肌肉含量和日常活动能力三方面确定。肌肉衰减症的治疗目前以营养支持和运动康复为主。
➤神经认知功能障碍：神经认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。轻度认知功能障碍（MCI）是仅有记忆力减退，尚未影响日常生活能力。MCI是治疗的窗口期，MCI患者需要他人帮助。
小结
最后，赵维纲教授对本次讲座进行了总结：我国老年糖尿病和糖尿病前期关系到四分之三的老年人，血糖控制欠佳已影响到老年人的晚年生存质量；本指南立足于提高老年糖尿病治疗水平，改变管理理念，综合评估，给出个体化治疗建议和可操作的具体措施，以优化治疗结局；临床医生应充分考虑老年2型糖尿病及伴存疾病的复杂性，以制定科学有效、适度和可持续性的管理策略/方法。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
