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引言：近年来，美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）以及肾脏病国际权威组织——改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）相继发布了糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的管理指南/共识，用于指导疾病管理。国际指南/共识针对糖尿病合并CKD的管理提出了哪些重要建议？在本届2021ADA年会上，多位专家进行了精彩解读。

 

KDIGO指南解读：“合并糖尿病的CKD”患者的管理要点

 

Luiza Caramori博士

 

2020KDIGO指南强调针对“合并糖尿病的CKD患者”的管理要坚持以患者为中心，以饮食及运动等生活方式干预作为基石，以HbA1c作为血糖监测标准指标，血糖目标在衡量低血糖风险及肾功能情况的前提下进行个体化制定。在综合管理、血糖监测及控制目标、生活方式干预、药物治疗等方面提供了重要的实践建议。

 

1.综合管理

 

2020KDIGO指南强调，应采取综合管理策略（见图1）以减少糖尿病合并CKD患者肾脏疾病进展及心血管疾病风险。特别强调戒烟的重要性，指出若合并高血压、蛋白尿，应起始ACEI或ARB类药物治疗，并将其剂量滴定至患者可耐受的最大剂量。

图1 糖尿病合并CKD患者的综合管理策略

 

2.血糖监测

 

强调个体化的血糖控制目标，建议采用HbA1c作为血糖监测指标，同时也对CGM及家庭自我血糖监测对预防低血糖及改善血糖控制的意义给予了肯定。

 

3.生活方式干预

 

饮食和运动是疾病管理的关键：

 

➤推荐采用个体化饮食策略，建议多吃蔬菜、水果、全谷类、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪、坚果及富含纤维的食物；

➤减少加工肉类、精制碳水化合物及含糖饮料的摄入，钠摄入量应＜2 g/d（食盐摄入量＜5g/d）。

➤有关蛋白质的摄入：未行透析治疗的患者，建议保持0.8 g/kg/d的蛋白质摄入量；接受透析治疗者，蛋白质摄入量建议保持在1.0~1.2 g/kg/d。

➤运动方面，推荐进行中等强度体育活动，每周至少150分钟或达到与心血管和身体耐受能力相适应的水平。

4.药物治疗

 

建议首选二甲双胍和SGLT-2i；若血糖仍控制不佳或无法耐受，则可选用长效GLP-1RA。

 

ADA、EASD、KDIGO三部指南最大的区别是？

 

 

John B. Buse博士

 

就“糖尿病合并CKD患者”管理的相关内容，来自美国北卡罗莱纳大学的John B. Buse博士对“2019ADA/EASD共识、2021 ADA糖尿病指南和2020 KDIGO指南”进行了对比解读。

 

John B. Buse博士提及，三本指南/共识中的相关推荐内容具有高度的一致性。但KDIGO指南中的补充资料更多，对推荐的描述也更详细。John B. Buse博士认为，随着更新的研究进展公布，未来临床对于SGLT-2i的应用，范围有望拓宽至eGFR 25~90ml/min/1.73m2、UACR 200~5000 mg/g。未来，对于晚期CKD患者（G5）的管理策略以及糖尿病合并CKD患者的血压控制目标及治疗方法我们还需要进行更多的研究。

 

临床证据如何一步步影响疾病管理策略？

 

 

Peter Rossing博士

 

循证医学证据对于糖尿病合并CKD患者管理策略影响的重要意义不言而喻。

 

来自丹麦哥本哈根大学Peter Rossing博士指出，CREDENCE、DAPA-CKD及EMPA-KIDNEY研究证实了SGLT-2i可以带来CKD患者心肾获益，并且拓宽了SGLT-2i适用人群的eGFR范围。LEADER、SUSTAIN 6等研究为GLP-1RA在糖尿病合并CKD患者中的应用提供了证据支持。此外，SONAR研究表明，内皮素受体激动剂atrasentan可降低肾衰竭风险，有证据显示，SGLT-2i与之联用可减少后者可能带来的体液潴留副作用。另外，FIDELIO-DKD及FIGARO-DKD研究证实，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮（Finerenone）可通过抑制炎症及纤维化降低合并CKD的T2DM患者的心血管事件风险。

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