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中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）于厦门隆重举行，在本次大会上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的王维敏教授以“早期诊断糖尿病小纤维神经病变”为主题进行了精彩演讲，小编整理如下。
王维敏教授
周围神经系统分布
周围神经系统包括运动神经、感觉神经和自主神经。其中运动神经是由有髓的大神经纤维构成（肌肉控制），感觉神经由有髓的大神经纤维（
图1 周围神经系统分布
什么是小纤维神经病变？
小纤维神经病变（SFN）是一类主要累及直径＜7um神经纤维（薄髓Aδ纤维和无髓C纤维）的周围神经病变，常表现为痛、温觉和/或自主神经功能障碍，SFN发病率约为53例/10万人。临床上单独的自主神经病较少见，并且疼痛等感觉症状往往比自主神经症状更为常见（痛性神经病变）。
导致SFN的疾病因素
导致SFN的因素包括以下几类：
➤代谢性疾病：
➤药物性和中毒性：抗逆转录病毒药物、他汀类药物、抗肿瘤药物、神经毒药物中毒等；
➤自身免疫性：系统性红斑狼疮、血管炎
➤遗传性：家族性淀粉样变性、Fabry's病、全身性无汗症等；
➤感染性：人类免疫缺陷病毒、EB病毒、
➤特发性：不明原因。
糖代谢异常性SFN最常见：糖代谢异常是SFN最常见的病因（约占1/3），在糖尿病和糖尿病前期（IFG、IGT）患者中SFN均可发病。有研究指出，在IGT人群中，SFN更常见；在糖尿病人群中，大、小神经纤维往往同时受累。
SFN的症状
1.SFN感觉症状的特点
SFN的感觉症状的特点主要包括以下三个方面：
➤表现形式多样：如烧灼感、虫咬感、针刺感、电击感、刀刺感、深部疼痛感等，异痛感（非疼痛刺激感知为疼痛）、痛觉过敏（感知的疼痛程度重于疼痛刺激）；
➤长度依赖性：足部最先受累，逐步向近端发展；
➤非长度依赖性：罕见，主要见于上臂、面部或躯干。
2.自主神经功能障碍
自主神经功能障碍主要包括自主神经功能紊乱、肠道自主功能病变、勃起功能障碍、排汗功能障碍、心血管自主神经病变、膀胱功能障碍。
神经系统查体
神经系统查体主要包括，
图2 神经系统查体
SFN的诊断
1.SFN的诊断标准
2011年多伦多
➤怀疑SFN：存在长度依赖的SFN的临床症状或体征；
➤高度怀疑SFN：存在长度依赖的SFN的临床症状或体征，腓肠神经神经传导速度正常；
➤确诊SFN：存在长度依赖的SFN的临床症状或体征，腓肠神经神经传导速度正常，皮肤活检表皮内神经纤维密度（IENFD）减少/定量温度觉感觉阈值异常。
2.SFN的诊断技术
SFN诊断技术包括常规神经传导检查、感觉定量检查（QST）、皮肤交感反应、激光诱发电位、角膜共聚焦显微镜（CCM）以及皮肤环钻活检，其中皮肤活检为金标准。
泌汗神经功能检测（SUDOSCAN）：通过电化学原理测量汗腺神经功能，利用反向离子电渗和计时电流法测试皮肤电反应（即测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力，从而检测泌汗神经功能），可以检测小纤维神经功能，具有快速（3分钟）、无创、客观、定量的特点。
纳入180位鼓楼医院内分泌科住院患者，根据临床症状体征以及
皮肤环钻活检：为诊断小纤维神经病变的金标准，也是DSPN病理诊断的金标准；可以直接观察无髓纤维神经的损伤情况，早期发现并诊断DSPN；微创操作，操作简便，术后患者恢复良好；适合存在临床症状但肌电图检查无明显异常患者明确诊断，也适合肌电图存在异常，辅助判断周围神经损伤情况及累及平面。
➤方法：
➤取材：皮肤活检包括表皮、真皮和腺体；
➤部位：外踝上方10cm处是常用的活检部位，其他活检部位还包括大腿外上部髂前上棘下20cm处；
➤评估指标：外踝上方用以观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要评估小纤维神经病变，大腿外侧用以反应长度依赖性神经纤维缺失。
南京鼓楼医院内分泌科自2015年12月开展皮肤环钻活检技术，至今共对102例糖尿病患者进行皮肤活检，纳入正常受试者36例，确定了大腿IENFD切点为10.0根/毫米，小腿IENFD切点为13.0根/毫米。通过这样的方法使得DPN临床确诊率由71%提升至95%。
图3 皮肤环钻活检提高DPN确诊率
心血管自主神经病变（CAN）
心血管自主神经病变是糖尿病排除其他原因后，出现的心血管系统自主神经支配功能障碍，南京鼓楼医院数据显示，住院糖尿病患者CAN患病率与年龄和病程相关，＞65岁患者发病率达到44.1%，糖尿病病程＞10年患者CAN发病率高达47.7%，早期筛查及诊断有助于预测患者心血管不良事件发生率及死亡率。而心血管自主神经反射测试（CARTs）是CAN诊断的金标准。
1.CAN与左室舒张功能障碍
纳入鼓楼医院内分泌科住院T2DM患者315人，通过
2.CAN与夜间室性心律失常
纳入鼓楼医院内分泌科住院T2DM患者148人，通过24小时动态
SFN的治疗
针对病因治疗：
➤血糖控制：血糖控制是预防和治疗DPN及SFN最重要的措施；
➤神经修复：常用药物有甲钴铵、神经生长因子等；
➤其他：神经营养因子、
针对神经病变的发病机制治疗：
➤抗氧化应激：常用药物为
➤改善微循环：常用药物为前列腺素E1、
➤改善代谢紊乱：常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如
疼痛管理：
➤阿片类药物和辣素：阿片类药物
自主神经病变的治疗：
➤糖尿病性胃轻瘫：短期使用
➤勃起功能障碍的治疗：主要治疗药物为磷酸二酯酶5型抑制剂。
SFN的预后
SFN大多进展缓慢，症状及体征由远端向近端发展，2年内约13%的患者会伴有有髓纤维（大神经病变）受累，但出现足溃、无力或感觉性
总结
王维敏教授总结到，SFN病因复杂，其中糖代谢异常是最常见的病因。SFN病程隐匿，临床表现形式多样，疾病早期症状不典型，容易漏诊及误诊。皮肤活检计算IENFD是SFN诊断的金标准。但目前仍然需要探索新的检查手段，以便实现SFN的早期发现和诊断，进行临床干预以减少并发症的发生和提高患者生活质量。
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