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中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）于厦门隆重举行，在本次大会上，来自复旦大学附属中山医院的林寰东教授以“糖尿病的新型口服药治疗”为主题进行了精彩演讲，小编整理如下。

DPP-4i简介

二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）类药物能够抑制胰高血糖素样肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖。国内上市的DPP-4i包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀。

不同DPP-4i的药理特性和用法用量

不同DPP-4i的药理特性和用法用量见下表。

表1 DPP-4i类药物一览

和其他二线降糖药物相比，DPP-4i的降糖效果如何？

一项纳入了49项随机对照研究的Meta分析结果显示，对于二甲双胍控制不佳的T2DM来说，二线降糖药物均能进一步显著降低患者HbA1c，但组别间无显著差异性。这表明无论是DPP-4i抑或其他新型降糖药物，在降糖效果方面没有明显的差别。

图1 二线降糖药物降糖效果对比Meta分析

DPP-4i心血管安全性

糖尿病患者心血管疾病风险高，同时心血管疾病也是患者致残和致死的重要原因，T2DM患者在开始胰岛素治疗前可选择的降糖药物很多，而评估这些药物的心血管风险对于优化治疗决策具有重要意义。

SAVOR-TIMI 53研究表明与安慰剂相比，沙格列汀不会增加主要及次要复合心血管终点事件的发生率，但可能会显著增加心力衰竭住院风险。EXAMINE、TECOS、CARMELINA研究显示，阿格列汀、西格列汀、利格列汀在主要及次要复合心血管终点事件发生率方面与安慰剂无显著差异，并且不增加心力衰竭住院风险。CAROLINA研究显示，利格列汀在至首次发生3P-MACE的时间上，非劣效于格列美脲。

图2 DPP-4i心血管终点研究

此外，DPP-4i中国说明书中与心衰相关的描述见下表。

表2 说明书中与心衰相关的描述

DPP-4i在肝肾功能异常人群中的应用

DPP-4i在肝肾功能异常人群中的应用见下表。

表3 DPP-4i在肝肾功能异常人群中的应用

DPP-4i与低血糖

研究表明DPP-4i单药治疗低血糖风险小，与安慰剂对比低血糖风险无显著增加，与磺脲类药物对比低血糖风险显著减小，此外与二甲双胍、噻唑烷二酮类药物联合使用，低血糖风险没有明显增加，但当与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，低血糖风险明显增加。

使用建议：当SGLT-2i与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，注意调整胰岛素或磺脲类药物的剂量，避免低血糖发生。

SGLT-2i简介

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）可以抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖，药物作用于肾脏，降糖机制独立于胰岛功能。目前国内上市的SGLT-2i包括达格列净、恩格列净和卡格列净。

SGLT-2i的心血管及肾脏获益

心血管获益：CVD-REAL研究表明，相比于其他降糖药物，SGLT-2i可降低T2DM患者心衰住院风险达39%，EMPA-REG OUTCOME（恩格列净）、CANVAS（卡格列净）及DECLARE-TIMI58（达格列净）三项研究表明，与安慰剂相比SGLT-2i在3P-MACE、心血管死亡、非致死性心肌梗死风险风险显著降低。

肾脏获益：CREDENCE研究表明卡格列净有利于合并肾脏疾病患者肾脏结局的改善。

SGLT-2i在肾功能异常时的应用

SGLT-2i在肾功能异常时的应用见下表。

表4 SGLT-2i在肾功能异常患者中的应用

SGLT-2i与泌尿生殖道感染

SGLT-2i使用者泌尿生殖道感染的发生率约为4.8%-5.7%，多为轻到中度感染，常规抗感染治疗有效，其中女性较男性多见，详细内容见下表。

表5 SGLT-2i与泌尿生殖道感染

SGLT-2i与低血糖

SGLT-2i单药治疗低血糖风险小，风险约为达格列净（0%-3%），恩格列争（<1%），卡格列净（3%-4%）；与二甲双胍、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物联合使用，低血糖风险没有明显增加；与胰岛素或磺脲类药物联合使用，低血糖风险增加。

使用建议：当与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，注意调整上述两类药物的剂量，避免发生低血糖。

SGLT-2i与非高血糖性酮症酸中毒

可能的诱因：手术，过度运动，心肌梗死，卒中，严重感染，长时间禁食或极低碳水化合物摄入量，其他生理及病理的压力，联合使用胰岛素的患者顾岛素减量过快。

临床症状：不典型。可出现和DKA相关的症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难、需要考虑患者是否出现DKA并检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。

使用建议：在择期手术、剧烈体力活动前停用SGLT-2i，同时注意停药后的后续效应；避免快速停用胰岛素或过度减量；对于紧急手术或大的应激状态，需立即停用SGLT-2i，可釆用其他合适降糖措施；口服SGLT-2i期间避免过多饮酒及极低碳水化合物饮食；不用于1型糖尿病。

治疗：对于明确诊断为DKA的患者，应立即停用SGLT-2i，并按照传统的DKA治疗程序进行治疗。

SGLT-2i特殊人群的使用

SGLT-2i在老年人群、肝肾功能不全人群中的使用注意见下表。

表6 特殊人群使用注意

小结

DPP-4i和SGLT-2i是近10多年来上市的针对2型糖尿病不同致病环节的新药，弥补了以往降糖药物的某些不足，在有效降低血糖的同时，能够保证单药治疗时低血糖的发生率较低。此外，这两类药在心血管疾病方面都显示出了较为良好的安全性，部分SGLT-2i（卡格列净）还有利于合并肾脏疾病患者肾脏结局的改善。

专题链接>>>CDS2019专题报道