中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在11月30日的代谢手术专题研讨会上，来自上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科的包玉倩教授对2型糖尿病代谢手术围手术期内科处理注意问题进行报告，小编整理如下。

糖尿病合并肥胖治疗现状

肥胖是2型糖尿的常见并发症，肥胖与2型糖尿病发病及心血管病变发生的风险增加显著相关。传统内科治疗策略对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。

减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”。中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）提到，有多项临床证据表明，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，手术能更有效低减轻体重和改善血糖，同时可使血脂、血压等代谢指标得到全面控制。代谢手术尚能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，明显改善肥胖相关疾病。

2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2016年5月24日，全球首部由多个国际上糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南发布，也明确了代谢手术作为2型糖尿病治疗方案的治疗策略。

代谢手术常规术式

代谢手术的术式有Roux-en-Y胃旁路手术、垂直袖状胃切除术、胃束带术等。现在应用较成熟的是Roux-en-Y胃旁路手术和垂直胃袖状切除术。Roux-en-Y胃旁路手术是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用获临床充分肯定，但由于该手术改变原有消化道的结构，术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者；垂直胃袖状切除术操作简单、并发症少、减重效果较好，并且患者在实施该手术后若体重反弹仍可再次施行其他术式，适用于以单纯减重为主要手术目的、对术后营养需求较高的青少年及近期拟妊娠的人群。

代谢手术围手术期内科管理

围手术期通常是指术前5至7天~术后7至12天。代谢手术需要多学科协作，包括内分泌代谢科、营养科、普外科、心理科、麻醉科、ICU等。内科医生需做好术前筛选与评估、术后管理。术前筛选与评估主要包括手术适应证和禁忌症的排查及术前手术的完善。术后管理主要包括监测营养及代谢指标、术后饮食管理、术后运动管理。

代谢手术适应证

➤年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病（HbA1c＞7%）或伴发疾病符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑代谢手术。

➤可选适应证：BMI≥32.5kg/m²，有或无合并症的2型糖尿病，可行代谢手术。

➤慎选适应证：27.5kg/m²≤BMI≤32.5kg/m²且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。

➤暂不推荐：25.0kg/m²≤BMI≤27.5kg/m²，如果合并2型糖尿病并有中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有额外的2条：高血脂、低HDL-C、高血压。

代谢手术禁忌证

➤滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

➤1型糖尿病患者。

➤胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。

➤外科手术禁忌者。

➤BMI＜25kg/m²。

➤妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。

代谢手术术前筛选评估内容

➤明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌实验室检测（包括促甲状腺激素测定、PCOS患者检查睾酮、皮质醇等）。

➤常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。

➤心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等。

➤消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。

➤神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）。

➤其他术前准备：术前努力减重、积极控制血糖、戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。

术后营养及代谢指标的监测

代谢手术术后管理要点包括：限制总热量，采用渐进式的阶段饮食；术后饮食禁忌；保证蛋白质的摄入；补足水分；补充维生素和微量营养素；术后坚持运动。

代谢手术术后早期饮食调整

饮食避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进食时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45min再摄入汤水；避免在3个月内进食冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。

补足水分，每日饮水1500~2000ml。摄入足量蛋白质，每天至少60~120g蛋白，尤其摄入优质蛋白，如鱼、鸡、猪、牛等肉类，豆腐、豆花、牛奶鸡蛋等；补充维生素和微量营养素，推荐每日补充维生素D3000U、钙1200~1500mg、铁元素150~200mg、叶酸400μg、维生素B12约1000mg，以及其他微量元素。

代谢手术术后运动管理及随访

中国2型糖尿病指南（2017）建议，每天至少运动30min。AACE建议适当中度有氧运动，每周150~300分钟。

术后应加强患者随访，方便医疗保健人员与患者沟通联系。督促患者饮食、运动计划。增加患者依从性、提高手术疗效。提高随访率，减少术后失访和患者健康恶化。

小结

➤代谢手术可以显著改善肥胖2型糖尿病患者的代谢状况，减少糖尿病慢性并发症及肥胖相关疾病的风险。规范的围手术期内科处理是代谢手术显效的重要保障。

➤准备把握适应证和禁忌证，术前全面评估和准备，术后长期随访及规范管理不容轻视，这些是代谢手术综合管理的重要组成部分。

➤多学科协作模式在代谢手术的实施和患者的全程管理中发挥着重要作用。

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