中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在12月1日的糖尿病与内分泌相关疾病专题研讨会上，华中科技大学附属同济医院内分泌科主任余学锋教授就“糖尿病性骨质疏松”进行了精彩发言，小编整理如下。

余学锋教授

糖尿病患者更易发生骨质疏松

骨质疏松症是指一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。采用DXA法测定骨矿密度（BMD）来诊断，当BMD的T值≤-2.5时为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少。

由糖尿病引起的骨量减少或骨组织的显微结构受损，骨脆性增加，易发生骨折的全身性代谢性疾病称为糖尿病性骨质疏松（DO）。无论哪种类型的糖尿病都会促进骨质疏松的发生，显著增加骨折风险，尤其是1型糖尿病显著增加骨折风险，2型糖尿病次之。研究表明，2型糖尿病患者的椎体骨折发生风险更大，因此，对于糖尿病人群需要防跌倒，来减少骨折发生的风险。

仅靠T值判断可能低估骨折风险

人们一直认为1型和2型糖尿病患者中骨折风险是增加的，按道理说这些人的BMD应该是降低的，然而研究发现，在1型糖尿病患者中BMD有轻度的降低，而在2型糖尿病患者中BMD有轻度升高，因此，如果根据BMD数值评估，1型糖尿病中骨折风险增加1.42倍，在2型糖尿病中降至0.77倍，但实际上，与非糖尿病对照组相比，1型和2型糖尿病患者髋关节骨折的风险为6.94和1.4倍，这表明，骨折可能与骨质量有关，如果仅仅凭借BMD测量会低估骨折风险，但是尚没有合适的代替指标来诊断DO。

目前采用DEXA测量BMD，但需要注意以下问题：1）骨松质的疏松化比骨皮质更早，DEXA难以及时发现。2）容易受到其他因素的干扰；肥胖、椎间隙变窄、脊柱退行性病变，骨质增生，主动脉钙化等。3）肥胖患者利用EDXA测得的BMD比实际数值要高。4）DEXA测量股骨颈骨折最有效。5）DEXA测量腰椎BMD在预测绝经后女性脊椎骨折更有意义。

肥胖的人骨质疏松风险到底如何：长期以来认为BMI升高可以通过抑制骨转换而增加BMD来减少骨折风险，然而有证据表明，体质指数与骨折风险相关，在没有调整BMD时会发现，高BMI并不增加骨质疏松风险，然而调整了BMD之后发现，高BMI会增加骨质疏松的风险，而这个关联在女性患者中存在，肥胖男性这个相关风险较弱。

哪些因素影响骨折风险

糖尿病患者更容易发生骨折，余学峰教授提到，下面的三方面都对糖尿病患者骨代谢和骨折风险有影响。

1.降糖药对骨代谢的影响

余学锋教授指出，因为多种糖尿病治疗药物会对糖尿病患者的骨代谢有影响，因此我们需要格外关注。比如，格列酮类降糖药可促进骨髓脂肪的生成，增加骨质疏松风险。关于二甲双胍对BMD的影响，动物实验结果提示其有保护作用，而在人群中的研究则没有定论。磺脲类药物由于刺激胰岛素分泌、增加体重，同时增加血糖">低血糖风险，故获益与否尚不知。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）中，研究认为，坎格列净可增加尿钙排泄，升高血磷、镁和甲状旁腺激素，同时增加骨细胞分泌FGF23，因此可增加骨质疏松风险，而达格列净不增加骨折风险。荟萃分析表明，接受GLP-1受体激动剂治疗的T2DM患者，其骨折风险没有降低。尤其对于老年绝经期女性，尤其需要注意格列酮类药物和坎格列净药物的使用。

2.减重与骨量变化

很多研究表明，节食减重可促进BMD丢失，然而相对的股骨/椎骨BMD无明显影响，而高冲击运动有助于增加骨密度，比如体操运动员比跑步者拥有更好的椎骨和股骨BMD。抗阻运动对增加瘦体重有益，有利于增加BMD，在饮食减重治疗中可给予配合进行。胃旁路手术减重显著降低BMD，伴有骨转化指标的改变，长期观察发现骨折风险增加。因此，要给患者适当的运动指导，进行高冲击力和抗阻力运动，另外减重手术患者术后常规要进行骨质疏松相关预防措施。

3.糖尿病患者跌倒风险增加可促进骨折发生

糖尿病患者存在外周神经损害、视力下降（白内障和视网膜病变）、糖尿病足、体位性低血压、多尿和夜尿增加、卒中、认知功能下降、少肌症和肌力平衡能力下降、运动协调性和反应能力减弱，这些都会增加她们跌倒的风险，从而增加骨折发生的情况。对于这些高危人群，我们需要强调防跌倒。

如何诊断和治疗糖尿病性骨质疏松（DO）

诊断：针对DO，目前没有统一的诊断标准，以下几方面在DO的诊断中需要考虑，1）BMD有参考价值，但是数值正常或略高不能排除DO。2）已经存在的脊椎骨骨折或非椎体脆性骨折需要排除其他原因。3）HR-pQCT的显像可观察骨皮质多孔性和骨小梁的体积，具有一定的预测能力，由于多种原因尚未建立统一标准和普及，多用于临床研究。4）糖尿病患者长期血糖控制不佳，或合并微血管并发症者应疑诊。5）1型糖尿病患者，尤其是合并微血管并发症者应疑诊。6）肥胖对不同性别、不同部位的骨折风险影响不同，需要个体化分析。7）减重治疗未进行相应骨质疏松预防者应当注意。8）长期使用促进骨质疏松的降糖药物者。

治疗：目前尚缺乏大型RCT研究探讨常见骨质疏松药物对糖尿病性骨质疏松的治疗效果的研究，但是基础的抗骨质疏松治疗是合理的。有少数研究发现，阿仑膦酸钠、雷洛昔芬（雌激素受体调节剂）和特立帕肽（甲状旁腺激素类似物）在增加糖尿病患者（主要是2型糖尿病）的BMD以及降低椎体骨折（不包括非椎体骨折）风险方面，与非糖尿病患者没有显著不同。此外，需要注意在降糖治疗中选择不增加骨折风险的药物，同时预防跌倒。

此外，糖尿病患者需要合理饮食，限制咖啡和碳酸饮料，戒烟限酒，保证充足日照并适当运动，同时补充钙剂和维生素D。