2017年11月22-25日，CDS2017大会在重庆隆重召开。在11月22日的会前培训上，来自青海大学医学院附属医院的代青湘教授针对老年糖尿病患者的血糖管理从以下两个方面进行了重点阐述：

一、老年糖尿病概述

老年糖尿病的定义    

老年糖尿病是指年龄≥60岁的糖尿病患者（西方国家≥65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病的患者。

老年人群的特征为缓慢持续进展的器官功能衰竭，直至生命终结。但目前尚无正式、公认的老年人定义。各项指南、研究中对于年龄的切点值并不统一。我国目前以60岁为老年人的切点值。

老年人糖尿病患病率增加迅速    

糖尿病患病率在全球范围持续增长，糖尿病已成为老年人的重要健康问题，约26%的老年患者（≥65岁）患有糖尿病，且该数字在未来几十年会飞速增长。我国的调查数据显示，2007-2008年我国老年（≥60岁）糖尿病患病率占20.4%，2010年这一数据增长至22.5%。

另外，一项2010年的研究显示，我国糖尿病患者的知晓率、治疗率及有效控制率（HbA1c＜7.0%）均不佳。

老年糖尿病特征   

老年糖尿病具有以下几个特征：

➤症状不典型；

➤多种病并存、常伴有明显的慢性并发症；

➤易发生低血糖；

➤化验结果多不典型；

➤患者恢复能力差、依从性差；

➤支持系统差，即糖尿病的长期治疗过程中老年患者易出现焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理问题，随着生活方式、家庭结构变化患者往往缺乏一个必要而有效的社会支持系统，从而影响患者治疗积极性。

老年糖尿病的“特殊性”

老年糖尿病患者的治疗需要考虑多种因素：

老年患者跌倒和骨折风险升高    跌倒是老年患者首要的致残和致死原因。跌倒相关残疾和生活质量下降是老年虚弱人群面对的最严峻挑战之一。IDF建议，所有老年患者均应评估跌倒风险；所有老年糖尿病患者应接受预防跌倒的教育和培训，尤其是高危人群，此外还应定期评估该人群的视力、居家风险等。

老年糖尿病患者的抑郁风险升高    老年糖尿病患者（≥65岁）是需要优先考虑接受抑郁症筛查和治疗的人群。同时存在的糖尿病和抑郁症有协同作用，会导致不良健康结局（死亡、残疾和并发症）风险进一步升高。

血糖控制与认知障碍    在老年人群中，新诊断糖尿病是发生痴呆的重要危险因素。加拿大的一项人群研究显示，老年人新诊断糖尿病可使痴呆风险升高16%。

低血糖风险    血糖控制不佳的老年患者常发生低血糖。一次低血糖可能会低过患者先前所有的血糖控制。有研究显示，在所有2型糖尿病老年患者（≥80岁）的住院原因中，严重低血糖占近20%。

虚弱对老年糖尿病患者的影响    糖尿病和虚弱常同时存在，在老年患者中越来越普遍。虚弱与以下风险相关：生活质量下降；跌倒风险；失能；住院、死亡率升高。此外，虚弱也会影响糖尿病的管理。

二、老年糖尿病的血糖管理

指南建议

老年糖尿病指南不断发展，2016年美国糖尿病学会发布了老年人糖尿病长期管理最新指南，针对老年糖尿病管理给出了11项建议：

1.基于老年糖尿病管理的医疗评估、功能、心理和社会老年领域等建立一个框架来确定治疗目标与方法；

2.考虑老年人的基本活动受限与日常生活需要器械辅助，筛查老年综合征是合适的，因为后者可能会影响糖尿病的自我管理；

3.老年患者（≥65岁）需考虑为抑郁症筛查与治疗的高危人群；

4.老年糖尿病患者应避免低血糖症发生，并通过调整血糖和药理干预措施来筛查和管理低血糖；

5.认知功能完整、预期寿命较长的老年患者的糖尿病控制目标可与青年人群相似；

6.对某些老年患者来说，血糖目标可能相对较容易，但所有患者均需避免高血糖导致的症状或急性高血糖风险；

7.对老年患者，其它心血管疾病的风险因素均应给予治疗，几乎所有老年患者均需治疗高血压，降脂与阿司匹林治疗可能有利于延长患者预期寿命，至少相当于一级或二级预防；

8.对老年患者来说，筛查糖尿病并发症应个体化，但要特别注意能导致功能障碍的并发症；

9.对某些老年糖尿病，可采取姑息治疗，而严格的血压控制并不必要，戒断治疗较合适。同样，血脂的治疗目标强度可较宽松些，可适当停止降脂治疗；

10.医疗人员的糖尿病教育能明显改善老年糖尿病的管理；

11.老年糖尿病管理目标的基本内容包括：舒适的环境、避免痛苦产生、维持生活质量、人格尊严。

老年糖尿病的血糖管理策略

老年糖尿病患者管理分为三个方面。首先应进行全面的评估，然后设定合理目标值，最后制定治疗方法。

2016版美国糖尿病学会老年糖尿病管理指南指出，综合评估个性化的制定老年患者的血糖控制目标，有助于管理。因此，老年人群的个性化血糖控制尤为重要。老年人群血糖控制目标的制定如下：

1.状态良好的健康患者：对于预期寿命较长、健康状态良好的老年患者，可从长期严格的糖尿病管理中获益，因此其治疗干预措施与目标都与青年患者相似。

这类患者重点是预防低血糖，降低高血糖，使血糖水平低于肾糖阈。

2.伴并发症与功能障碍的患者：伴晚期并发症、认知或功能障碍的患者可适当放松血糖控制的要求，这些患者并不能从微血管并发症风险的降低而获益，反而会产生更多不利结局，如低血糖。然而，血糖控制不佳的患者可能伴随急性并发症，包括脱水、伤口愈合不佳、高渗性高血糖昏迷。

对于这类患者，血糖控制目标至少要避免这些不良事件及预防低血糖，允许血糖值稍高于管理目标。如空腹血糖＜8mmol/L、餐后2小时血糖＜10mmol/L、HbA1c介于7%-8%。

3.终末晚期的孱弱患者：对接受姑息治疗与临终关怀的患者而言，糖尿病治疗重点是避免症状与并发症的出现。停止所有药物的治疗可能是适当的，因为患者不太可能经口服摄入。

姑息医学能促进末期患者舒适生活症状控制，预防疼痛、低血糖、高血糖与脱水及维持尊严与生活质量。患者有权拒绝检验与治疗，而医生也可考虑放弃治疗，减少诊断检查，包括减少末梢测血糖的频率。

4.血糖控制以外的目标：在老年患者高血糖治疗评估的研究结果表，糖尿病患病率与死亡率的显著降低主要是得益于对其他心血管风险因素的控制，而不仅仅是严格的血糖控制。故在控制血糖的同时，需积极进行其它心血管风险因素的控制。

附图为老年糖尿病管理国内外相关指南：

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