胃癌是世界上第四位最常见的癌症，而且是所有癌症死亡率排名第二高。胃癌发病率高的地区有日本和韩国，这些地区成功做到了以下三点：筛查和早期发现、定义如何做根治性切除手术以及研发术后辅助治疗方案。阅读全文：Lancet Oncol 2014 Jun 18.

日本的外科医生制定了全球标准的切除手术方式——D2淋巴结清扫术。尽管首个胃癌辅助治疗阳性试验报道于美国（术后应用氟尿嘧啶、亚叶酸和放疗），但是该试验的手术质量差、肿瘤局部复发率高、辅助放化疗的作用仅限于降低肿瘤局部复发率，导致许多人对进行严格D2胃切除术这一治疗方案产生了质疑。

随后的试验中采取了更好的手术方式，单纯化疗、不进行放疗就取得了成功。这样的试验有术前和术后应用表柔比星、顺铂+氟尿嘧啶的英国MAGIC试验；术后口服氟化嘧啶替加氟+尿嘧啶(UFT)或S-1的日本的试验；术后应用卡培他滨+顺铂或奥沙利铂的韩国试验。D2胃切除术后应用单纯化疗已经成为标准的辅助治疗方案。术后联合放疗最适用于手术范围小于D1切除手术的患者。

辅助治疗使癌症相关死亡风险降低了25–30%，而转换为5年生存率只有10–15%。更具侵袭性的化疗或包含多种化疗药物的方案能否改善患者的预后？

在柳叶刀杂志肿瘤学部分，Akira Tsuburaya和他的同事们展示了SAMIT试验的结果，该试验试图在氟化嘧啶单药化疗方案中增加紫杉烷。基于日本口服氟化嘧啶辅助治疗的成功范例以及紫杉醇在晚期疾病中的作用，研究者们进行了一个2×2的试验设计：D2胃切除术后的患者被随机分配到口服UFT标准化疗组或S-1标准化疗组，应用非劣性试验设计比较UFT和S-1的疗效；二次随机化包括在UFT或S-1化疗以前每周应用紫杉醇，并与UFT或S-1单药治疗的效果相比较。主要评价项目是3年无病生存率。

UFT的疗效不如S-1(p=0.151)，在辅助治疗方案中序贯应用紫杉醇未能延长生存期（单药化疗组3年无病生存率为54.0% [95% CI 50.2–57.6]，而序贯治疗组3年无病生存率为57.2% [53.4–60.8]，风险比为0.92 [95% CI 0.80–1.07], p=0.273）。因此，日本的标准治疗方案仍为应用S-1辅助治疗1年。

SAMIT试验的结果尽管令人失望，但是考虑到其他胃癌的加强化疗方案试验的失败，这也并不意外。意大利ITACA-S试验比较了FOLFIRI (亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂)、多西他赛+顺铂序贯治疗和氟尿嘧啶辅助化疗的疗效，结果显示序贯治疗的疗效并不优于氟尿嘧啶化疗。美国的CALGB 80101试验比较了氟尿嘧啶、亚叶酸+放疗这一标准治疗方案与氟尿嘧啶、放疗+表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶序贯治疗方案的疗效。与氟尿嘧啶单药治疗相比，增加表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶并未能延长无病生存期和总生存期。韩国AMC-0204试验比较了口服去氧氟尿苷+丝裂霉素方案（疗程3个月）与加强的丝裂霉素方案（去氧氟尿苷+顺铂化疗6个月）的疗效，结果显示D2切除术后患者的预后未能改善（未发表，但是在临床试验中心做了登记，试验号NCT00296335）。

在氟尿嘧啶单药治疗方案中增加铂类药物是否有效呢？鉴于以上试验结果，我们怀疑是否还有辅助化疗或放化疗方案的疗效能够超越氟尿嘧啶或氟化嘧啶单药治疗的疗效。

晚期胃癌的联合化疗的成功未能提高辅助治疗的效果。我们应该弄清驱动通路以及类似通路的脉络，应用生物标志物找出最可能从靶向药物中获益的患者。基因组分析发现美国患者和东亚患者存在的通路包括HER2, EGFR, MET, and FGF。现在这些通路都是转移性疾病靶向治疗的研究主题。

如果能找出对某种特殊化疗药物或某一类药物敏感或抵抗的标志物，化疗的选择性也可能有所提高。我们还需要在临床试验中探索能评估新辅助治疗效果的功能成像，从而早期发现治疗失败，早期更换替代方案或更有效的治疗方案。