2013年9月25日-29日，第十六届全国临床肿瘤学大会暨2013年CSCO学术年会在厦门国际会议展览中心隆重举行。在本次大会上医脉通就晚期结
郭元彪教授
医脉通：我国每年结直肠癌新发病例已超过17万，且患者发病年龄（中位发病年龄58岁）较欧美等国提前12～18年，能否请郭教授为我们介绍一下目前我国结直肠癌治疗的特点和现状？
郭元彪教授：随着人们对癌症防治意识的提高，对肿瘤的普查和筛查日益重视，相比以前更好的做到早发现、早确诊和早治疗, 但由于肿瘤本身的一些特点, 不少结直肠癌患者在发现时还是已经发展至中晚期, 其治疗效果差,预后不良。目前我国结直肠癌治疗的特点和现状我总结了以下三点：
1、规范治疗越来越得到重视，所谓规范就是任何治疗决策和方法都要有循证依据，比如遵循指南的原则，而不是随意为之。从术前分期、诊断、手术术式、术前新辅助治疗、术后辅助放化疗，到晚期患者转化治疗、姑息化疗等都必须按照规范进行。不过由于疾病情况千变万化，遵循指南不能教条死板，在很多情况下，指南可能只是一个原则，利用指南的证据适当变通而去适应患者，比如体质差的患者如何化疗减量等的处理。
2、MDT越来越成为结直肠癌治疗的模式，越来越深入人心，所谓MDT，就是多学科综合诊治，肿瘤是一个需要多学科合作进行综合治疗的疾病，比如早期肠癌，手术是唯一能治愈的手段，但围手术期的治疗，化疗，放疗可以进一步提高疗效，还有影像、病理也都是很重要的，所以需要外科，内科、放疗科、放射影像科、病理科等共同参与；还有，结直肠癌是一类少数即使复发转移都有可能手术根治的肿瘤，因此，对于同时性肝转移或者复发异时性肝转移的结直肠癌患者是否可以手术，是否需要转化或新辅助化疗，术后如何辅助化疗等都需要MDT模式。MDT和传统的会诊制度不同，传统会诊制度是一个个科室分别前来，提出自己科的意见，这样，很多意见就会发生矛盾，这样的会诊也不能提供整合和优化，比如放疗科就说怎么放疗，化疗科就说怎么化疗，但不知道先放疗还是先化疗，或者如何联合等等。而MDT需要同时坐在一起进行讨论，这样很多边缘问题就可以得到解决。
3、个体化治疗成为发展趋势，不同的病人应该有不同的治疗，同样的肿瘤，分期不同，病理不同，生物学特征不同，就可能是不同的治疗，比如二期患者如果MSI或dMMR预后就比较好，没有高危因素的患者就不需要辅助化疗。晚期患者如果RAS野生型的就可以使用C225、帕尼等抗EGFR单抗，也可以使用抗VEGF的贝伐单抗等，而突变型的就只能选择贝伐单抗。在这里我们要注意避免另一个倾向，就是一说到个体化，就随意治疗，这个是不允许的，个体化也必须在规范的框架内，更需要上面说的MDT讨论。
应该说，这几年
医脉通：ASCO的CAIRO3研究观察了XELOX（
郭元彪教授：相比单纯观察，卡培他滨联合贝伐单抗的维持治疗不光PFS能够延长，经调整后的OS也是阳性结果。它的意义有两方面，从具体角度看，能证明卡培他滨联合贝伐单抗是一个比较好的维持模式，从广义角度看，为晚期肠癌一线治疗临床获益后是否需要继续维持还是休息后等到进展再进行治疗提供了证据。
不可切除的晚期肠癌需要持续治疗，但这个持续治疗到底是“生命不息化疗不止”地持续使用高强度的一线治疗直到进展，还是“打打停停”或者“化疗假期”，做一定疗程后休息直到进展？连续不停地治疗其毒性可能难以耐受，但完全停止休息又可能很快进展，影响生存（Optimox2）。因此维持治疗应该是一个比较好的模式。维持治疗实质上是一种毒性和疗效的折中模型，用比较小的药物剂量去轻微治疗，目标不是肿瘤缩小，而是不让肿瘤进展。这样一方面能降低连续化疗的毒性，另一方面能得到治疗带来的生存获益。维持治疗的研究需要注意一个问题，我们不能光关注维持治疗阶段的局部生存获益，一般来说，你用维持治疗比纯粹观察会延长肿瘤稳定的时间，但假如纯粹观察的患者在出现进展后使用后续治疗，是不是一定比维持治疗患者差？这个就要关注全程的结局，这对于判断维持治疗的价值尤其重要。
贝伐单抗是晚期肠癌常用的靶向药物，但贝伐单抗需要连续使用到进展，这也是一个维持的概念，那么我们在临床上就会遇到这样的困惑，贝伐单抗和化疗联合，一线治疗6个周期获益后，是继续原化疗方案加贝伐持续治疗呢，还是停止化疗，单药贝伐维持？或者减少化疗量加贝伐维持？从目前的证据看，停止任何治疗最为不利，而单药贝伐维持是优于停止治疗的，但获益有限（瑞士SAKK研究），也有研究表明不劣于一线持续治疗（Macro研究）；CAIRO3显示卡培他滨联合贝伐单抗维持对比单纯观察获益明确，在之前的Stop and go研究中甚至显示其在PFS上优于一线持续治疗。因此，结合这些研究结果，目前建议卡培他滨联合贝伐单抗作为一线含贝伐方案治疗获益后的优选维持策略，只是在患者对化疗不能耐受的情况下，考虑使用贝伐单药维持。
医脉通：实践证明，联合化疗在给晚期肠癌患者带来了生存的获益的同时，也会对正常组织器官造成不同程度的影响。您如何看待化疗药物的不良反应？ 在临床中应该如何避免过度化疗？
郭元彪教授：不良反应当然越少越好，不过化疗往往高效高毒，而低毒就会低效，把握毒性和疗效的平衡就是治疗的艺术，以前我们过分关注化疗的效果，但现在提倡治疗效应，效应不光是疗效，还要评价毒性和不良反应，因为它们也会影响疗效。维持治疗就是一种折中模式，既考虑持续治疗的毒性，又考虑要有一定疗效。过度化疗是一种药物滥用行为，我们需要尽力避免。不该化疗而化疗，药物随意的联合，随意更换方案，没有适应证的使用是临床常见的过度化疗或者说“不规范使用化疗”的几种情况。
如何避免过度化疗？首先认识上要重视，化疗有毒性，化疗在晚期病人身上作用有限，没有循证依据的化疗会造成伤害，有时还不如不化。其次学术上遵循规范和指南，深刻理解指南的推荐，不可断章取义。要学会看指南，不是任意选一个指南推荐的方案就是规范了，还要注意看这些方案的推荐级别和使用背景，其实很多方案只是共识，没有很好的证据，只是在某些特殊情况下的选择，或者说选择使用是有条件的。推荐级别一般在指南上都有标明，使用背景常常采用脚注的形式，比如最常用的NCCN指南就是这个形式，所以要留意页面下面的小字部分，不要忽略。还有很多医生只看这个方案的用药组成，而不看药物的用法和剂量。这些都是需要注意的。另外，MDT讨论，或者至少在科室进行一次集体讨论，也是一种从制度上去尽力避免过度化疗的方法，同行监督往往是行之有效的。总之，了解患者，了解药物，了解规范，了解我们的治疗目标，才能最大可能的避免过度化疗。
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