近日由中国健康促进与教育协会和中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织相关专家《肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024）》^[1]总结了肺癌合并恶性胸腔积液诊疗的相关问题并提出共识意见，我们将基于最新专家共识及文献报道进行梳理，希望能对大家有所帮助。

1、肺癌出现胸水就是晚期了吗？ 

胸水又称胸腔积液。

肺癌出现胸水不一定是晚期，胸腔积液，即胸腔内液体的异常积聚，可以由多种原因引起，有良恶性之分。
出现恶性胸腔积液（MPE）才表明肿瘤已发生远处播散或已进展至晚期，患者预期寿命将明显缩短。据统计，10%～15%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者初诊时合并MPE，50%的NSCLC最终会转移至胸膜而引发MPE，约11.16%的小细胞肺癌（SCLC）患者初诊时合并有MPE。

恶性胸腔积液形成的原因主要包括：

•  肿瘤扩散：肺癌或其他类型的癌症扩散到胸膜可能导致恶性胸腔积液。

•  癌细胞侵犯：癌细胞直接侵犯胸膜或淋巴系统，导致液体积聚。

    如果是炎症或低蛋白、淋巴管炎等原因引起的非恶性胸腔积液，就不是晚期肺癌。

2、如何判断是否为恶性胸腔积液呢？

（一）从症状和体征判断

共识指出呼吸困难、咳嗽、胸痛是MPE常见的临床表现。约50%以上的MPE患者会出现呼吸困难症状。胸痛症状通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜等组织相关，咳嗽症状一般为胸腔积液压迫支气管壁所致。
由于MPE患者的原发灶多处于进展期，故还可出现体重下降、乏力、食欲减退等全身症状。

（二）影像学检查可以进一步判断

影像学检查主要包括以下几种：
1. X 线检查
2. 超声检查：可发现 X 线检查难以发现的少量积液（＜100 ml）。
3. 胸部 CT：胸部CT检查可客观评价胸腔积液 容积，可帮助区分积液的良、恶 性，当出现胸膜增厚及结节性病变时提示可能为MPE。

（三）病理检查是金标准

共识表示目前MPE诊断的金标准仍是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理改变。

1. 胸腔积液沉淀物包埋检查：目前，诊断肺癌合并积液沉淀物包埋是肺癌合并 MEP的常用病理诊断方法，除患有中、重度心衰外，合并有胸腔积液的肺癌患者应行诊断性胸膜腔穿刺，有助于明确诊断和临床分期。2. 闭式胸膜活检和胸腔镜检查：如需对肿瘤组织进行更精确的免疫组化检测和/或基因分型，可行胸膜组织活检 。

（四）生物标志物

除积极寻求病理学金标准依据外，积液中的生物标志物检测也常用于 MPE 的临床诊断。

3、胸水除了抽水引流还有什么方法可以治疗?

肺癌相关性MPE的治疗主要包括针对原发病的全身系统治疗和针对局部症状胸腔内治疗。

肺癌MPE全身治疗：是针对肺癌的系统治疗，包括化疗、生物与免疫治疗、靶向治疗、抗血管治疗、中医中药治疗、舒缓治疗等，为追求疗效，一般需要联合局部治疗。

MPE的局部治疗：包括胸膜腔穿刺引流术、隧道式胸腔引流管植入术、胸膜固定术、胸膜切除术、胸膜-腹膜分流术、胸腔内局部联合药物治疗等。

共识推荐：

•  肺癌合并MPE应以积极的全身治疗为主，亦可同时采用局部治疗手段缓解症状、提高生活质量      。

•  MPE的局部治疗推荐首选胸膜腔穿刺置管引流术。引流量及引流速度依据患者症状缓解程度决定，首次、单侧引流量一般不超过1000ml，因留置引流管而发生感染者，应尽早采取经验性抗生素治疗，同时留取标本行病原学检查和药物敏感试验；如发展为脓胸，应按急性脓胸处理。

•  建议采用化疗药物或联合其他药物进行胸腔灌注治疗，以提升MPE局部控制疗效。部分抗血管生成药物的胸腔灌注治疗尚待药物说明书更新，使用须谨慎。

•  复发/难治性肺癌合并MPE者，在充分知情的前提下，可考虑热灌注或者胸膜固定术等治疗手段。

总而言之，肺癌是导致 MPE最主要的病因，肺癌合并 MPE 的治疗应在规范化治疗肺癌的同时，积极采取措施，减少或控制恶性胸腔积液。

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