2023年4月21日~22日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的“2023年CSCO指南会”在广州举行。来自全国各地的1200余名肿瘤领域专家学者共聚一堂，切磋学术，见证指南更新。会议期间，医脉通特邀北京大学肿瘤医院周军教授对2023版《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》更新要点进行解读。

医脉通：CSCO胆道恶性肿瘤的更新是无数胆道肿瘤医生的关注重点，可否请您为我们介绍一下新版胆道恶性肿瘤指南的更新要点？

周军教授：2023版《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》的更新主要聚焦在一线免疫治疗。基于2023年美国癌症研究协会（AACR）年会上公布的III期随机对照研究KEYNOTE-966的结果，在吉西他滨和顺铂的基础上加用帕博利珠单抗为晚期胆道癌（BTC）患者带来了具有统计学意义和临床意义的生存获益，新版指南将其纳入晚期胆道恶性肿瘤一线治疗推荐。2022年美国临床肿瘤学会消化道肿瘤研讨会（ASCO GI）公布的TOPAZ-1研究证实对比标准化疗，度伐利尤单抗联合化疗可带来显著的生存获益，TOPAZ-1研究为BTC的治疗带来了里程碑式的重要突破，开启了BTC免疫治疗新时代。KEYNOTE-966研究再次验证了TOPAZ-1研究结果，标志着晚期BTC一线治疗正式进入免疫治疗时代。

此外，2023版《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南》针对传统化疗以及抗HER2治疗进行了更新。新版指南建议GAP/GCN方案增加注释适用于胆囊癌，由2B类II级推荐调整为1A类II级推荐，对于HER2阳性晚期BTC患者，II级推荐新增抗体药物偶联物（ADC）德曲妥珠单抗。在罕见靶点部分，RET融合突变在BTC中比例非常低，针对这类患者，新版指南新增“普拉替尼/塞普替尼”方案。

在BTC的外科治疗部分，新版指南将针对边界可切除标准进行界定，明确哪些患者是潜在可切除或边界可切除，哪些患者是可切除以及哪些患者不可切除。这也是新版指南的重要更新点。

医脉通：TOPAZ-1研究和KEYNOTE-966研究结果提示一线免疫联合化疗可显著改善转移性胆道恶性肿瘤患者的OS，您认为这将会为胆道恶性肿瘤的临床诊疗带来哪些改变？

周军教授：TOPAZ-1研究和KEYNOTE-966研究的阳性结果提示我们，免疫联合化疗将成为BTC一线治疗的新标准，这也给BTC的临床诊疗带来更多思考。未来在BTC的一线治疗中，关于免疫治疗适用人群的探索会越来越多。此外，免疫联合化疗成为BTC一线标准治疗后，二线治疗如何选择？这也是我们需要探索的问题。随着肿瘤分子诊断技术的不断发展，BTC的分子靶向治疗日益受到关注。在梁后杰主委的带领下，CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南撰写小组以胆道肿瘤精准治疗相关标志物为核心，聚焦于免疫治疗标志物及精准靶向治疗标志物的分子诊断及临床应用原则，撰写了《胆道肿瘤精准检测与分子诊断专家共识》，以期为临床医生以及胆道肿瘤患者的二线治疗提供更多精准检测和诊疗思路。

TOPAZ-1研究和KEYNOTE-966研究的成功，也为BTC的围手术期治疗带来很多变化。既往BTC围手术期治疗的有效率低，围手术期治疗的意义不大。基于免疫治疗的优异疗效，未来有望大幅提高BTC围手术期的疗效，可能会为BTC的转化治疗或者新辅助治疗策略带来更多改变。

医脉通：在肿瘤的治疗中，靶免联合策略一直被寄以厚望，您认为靶免联合化疗在胆道恶性肿瘤中的应用前景如何？在进入临床实践的过程中该策略还将面临哪些挑战？

周军教授：抗血管生成药物联合免疫治疗一直被认为是非常具有潜力的治疗策略。IMbrave151是首个评估PD-L1抑制剂+VEGF抑制剂+化疗用于晚期BTC患者一线治疗的随机对照研究。在今年的ASCO GI会议上公布的结果显示，贝伐珠单抗加入免疫联合方案显示出适度的PFS获益。对于这一研究结果我们并不意外，IMbrave151研究恰恰证明了化疗仍然是BTC治疗的基石。在BTC中，即使是免疫治疗，其带来的生存获益依然无法超越化疗，也就是说，化疗才是BTC系统治疗中能够给患者带来确切生存获益的主要治疗手段，因此“去化疗”的治疗策略在BTC似乎不可行。在化疗的基础上联合免疫治疗已经被TOPAZ-1研究和KEYNOTE-966研究证实，能够给患者带来额外的生存获益，但在化免基础上加用泛靶点靶向药物患者能否进一步获益，我个人认为表示怀疑。但是一些针对特殊靶点（如HER2、FGFR、BRCA等）的靶向药物，联合化疗和免疫治疗可能会给BTC患者带来更多的生存改善，未来有待进一步验证。随着对BTC异质性认识的进一步加深，精耕细作的研究策略必将推动BTC精准诊疗持续创新。

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