结直肠癌的研究进入了小小年，在这种情况下临床医生应该往哪些方面探索？医脉通特意采访了中山大学肿瘤医院的陈功教授，陈教授带来了他的独特见解，并就即将到来的ESMO大会分享了自己感兴趣的专题，以下是详细内容。

医脉通：陈教授您好，近几年大家对肿瘤寡转移的认识越来越深厚，我们应该如何优化直肠癌寡转移的治疗策略？

陈功教授：这个问题是一个非常好也非常贴近临床的问题，在22号的 “CSCO青年教育专场”我也对这个专题进行了报告。

“寡转移”毫无疑问是近年比较热门的一个单词，但“寡转移”源头却可以追溯到1995年，它是由芝加哥大学两位分子生物学的两位教授所提出来。为什么会有这样的一个概念呢？ 

肿瘤原发生长于一个部位，等到疾病的终末期会发生全身各处的广泛转移，最后疾病不可控制。但是临床上可以观察到一些患者，仅仅只出现一个部位（比如脑或骨）的单发或很少数目的转移，既往我们认为这是广泛病灶转移的开始，这种患者的积极局部治疗价值较低，从而治疗上仅给予姑息的全身化疗，而不去进行积极的局部治疗干预。

后来我们发现，在“肿瘤仅在原发部位”和“肿瘤广泛转移”两个时期之间还有一个中间状态，“寡转移”就是用来描述这个中间状态的。

我们来打个比方，是不是一个人只要犯了法，就一定罪大恶极不可饶恕呢？犯罪也要看严重程度，有些罪犯还是可以积极改造，重新做人的。“寡转移”就是可以被改造的转移，经过局部的手术切除和放疗，患者能得到较好的控制。 

寡转移概念首先在肺癌当中提出，后来逐渐应用到前列腺癌、乳腺癌、直结肠癌等肿瘤当中。2014~015年时，ESMO指南中通过“寡转移”概念的引入，将晚肠癌分为局限性转移和广泛转移两部分；2016年时ESMO指南相对比较明确的规定了肠癌寡转移的概念，就是转移器官尽量不超过两个，转移灶也尽量不超过五个。 当然这个标准不是绝对固定的，比如，6个转移灶就不算寡转移了吗？我看未必，不能死板应对，但总之寡转移的核心含义就是为数不多的远处转移，或称之为局限性转移。

寡转移的提出是一个非常重要的理念革新，当我们谈到肿瘤时候，“早期肿瘤”和“晚期肿瘤”会让患者及医生产生不同的反应。面对前者，患者和医生都会觉得充满希望，十分积极的治疗；而后者则会消极很多。

寡转移的概念提出后，对内科医生和外科医生都是一种提醒。肿瘤内科医生碰到这种患者，不要一味地搞化疗，应该适当考虑综合治疗，联系以外科为首包括放疗、介入、消融等局部治疗的相关科室，尽力帮助患者达到AED（即无瘤状态）。对于外科医生而言也有两方面的作用，寡转移的患者可以积极局部治疗，而非寡转移的患者则要审慎考虑手术的必要性。 

总之一句话，一旦一个患者判断为寡转移，那么我们应当要综合应用所有现实的手段包括局部治疗和全身治疗，尽量达到AED，这就是寡转移的核心意义所在。在这个过程中MDT是最重要的，将各种治疗手段合理应用于癌症不同治疗阶段，将是以后大势所趋。

医脉通：据我们了解中山大学肿瘤医院正在做一些消化道肿瘤液体活检的研究，您怎么看待液体活检在直结肠癌的应用？

陈功教授：液体活检是伴随着奥巴马宣布的“精准医学”概念而来到我们视野当中的，目前技术的成熟让液体活检成为可能。我觉得我们应该拥抱它，而不是拒绝它。虽然目前阶段还显得很“高大上”不够接地气，而且可能比较费钱，但是我觉得液体活检能够带来的好处也是显而易见的。

目前我们中心的液体活检分为两块，第一块属于研究性质，作为科研项目免费帮患者检测。

这个研究由徐瑞华院长主导，跟世和基因公司合作，主要面向早期肠癌患者，在手术前，手术当天，手术后一周、三个月、六个月、十二个月、一年半一直到术后三年各个时间点监测患者的ctDNA，目的是探究在诊断分期方面是否能有所补充。

有些临床诊断为Ⅱ、Ⅲ期肠癌的患者在术中没有发现转移，但是这些患者ctDNA却很高，也有较高的复发转移风险。所以未来可能肿瘤的分期会有所改变，目前肿瘤分期是TNM分期，以后也许会加一个B（blood），变成TNMB分期。

除了完善分期，我们还用ctDNA的变化来做疗效的评估，一般患者在化疗两周期之后才会行影像学检查评估疗效，如果患者的ctDNA在治疗一周就明显下降，是不是代表着疗效较好？以后是不是可以用ctDNA来补充甚至替代目前的评估手段呢？这是液体活检在我们中心科研方面的应用。

第二块是液体活检在临床中的实际应用，借助NGS来寻找“可作用的靶点”。随着我国的经济发展水平逐步提高，一些有治疗意愿也有治疗能力的患者，在目前用于结直肠癌患者的现有药物都已用尽的情况下，我们的目光转向在其他瘤肿已上市的靶向药物。比如肺癌中ALK融合阳性的药物克唑替尼，乳腺癌中HER-2突变的药物曲妥珠单抗等等。寻找一些这样的罕见靶点，有可能挽回患者的生命。在每年CSCO的会议上都会看到一些罕见靶点的病例报道，这是目前患者能从液体活检当中直接获益最大的一块，虽然总体的数量不多，但是已经开始这方面的探索了。

医脉通：本月秦叔逵和李进教授牵头的TAILOR研究，在JCO杂志发表，为晚期结直肠癌的辅助治疗增加了有效的证据，您怎么看待这个研究？

陈功教授：TAILOR研究的价值毫无疑问是十分巨大的，这是全球唯一证明FOLFOX方案跟西妥昔单抗联合延长生存的前瞻性Ⅲ期临床研究。大家都知道，关于奥沙利铂跟西妥昔单抗能不能在一起用这个问题，学术界一直是存疑的，临床上用起来也让人不放心，尤其是国际著名的NCCN指南曾经将FOLFOX+西妥昔单抗的联合方案删除。TAILOR研究是第一个Ⅲ期RCT研究，肯定地告诉大家FOLFOX联合西妥昔单抗对比单纯化疗，患者不管是在ORR、PFS，还是OS方面都是能够全线获益的，所以我想TAILOR研究起到了“一锤定音”的效果，所以在此恭喜秦院长跟李进老师，感谢他们带领中国研究的团队，为世界的结直肠癌治疗贡献了很浓厚的一笔。

唯一现在还存在的问题是，CapeOX跟西妥昔单抗到底是不是还是像以前那样的配伍，这个问题还有待我们的学者再展开研究和讨论。

医脉通：ESMO大会即将在下个月召开，您能提前预测一下结直肠癌的看点吗？

陈功教授：我比较感兴趣的是针对晚期肠癌治疗顺序的探索。目前肠癌一线化疗药有奥沙利铂和伊立替康，加上抗EGFR和抗VEGFR两大靶向药，就会有四种组合，临床应该怎么用呢？ 

但是ASCO的经验告诉我不能太乐观，因为目前整个结直肠癌的基础研究遇到了瓶颈，整体进入了一个暗淡期，今年我自己点评ASCO结直肠方面的进展是小小年，也可以说“颗粒无收”。

大肠癌的免疫治疗药物、靶向药物研究遇到了一些困难。目前可做的就是调整各种治疗顺序，治疗思路、治疗理念的细化，个性化和个体化。所以太大的突破可能不会有，但是把现有的手段，如放疗化疗手术重新排列组合，可能会出现新的治疗思路。  

除此之外还值得关注的是局部直肠癌方面，以保肛为主的观察等待的研究，也许能得到大家的认可。但是目前来看，关于结直肠癌的新药、突破性的进展，万众瞩目的试验等可能会让大家比较失望。不过到了现场才能见分晓，如果大家感兴趣可以关注我的微博还有医脉通的报道，我会结合现场给大家带来更客观更科学的点评，谢谢！

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