作者：赖思旭，闵苏，重庆医科大学附属第一医院麻醉科

围术期管理是加速术后康复(enhanced recovery after surgery， ERAS)的关键环节。其中，术后疼痛的控制、认知功能的保护、恶心呕吐的预防以及睡眠质量的保障等是衡量术后恢复质量的重要指标。右美托咪定作为一种高选择性α2 肾上腺素受体激动药，因其抗焦虑、镇静、镇痛等多重作用，在围术期管理中显示出巨大潜力。然而，右美托咪定的不同给药途径， 可能会对术后恢复产生不同的影响。本文旨在探讨围术期右美托咪定不同给药途径对手术患者术后恢复的影响，为优化临床治疗方案、提高患者术后恢复质量提供参考。

1.右美托咪定影响术后恢复的机制

作为α 受体激动药，右美托咪定对于α2 受体的选择性是α1 受体的1 620 倍，具有非常高的应用潜力。α2 受体是一种G 蛋白偶联受体，分为α2A、α2B 和α2C 3 个亚型，不同的亚型可以介导不同的药理学特性。α2A 受体介导镇静、催眠、镇痛、抑制交感神经、神经保护和抑制胰岛素分泌的作用，α2B 介导抑制中枢性颤抖、促进脊髓镇痛和诱导外周血管收缩的作用，α2C 受体参与调节认知、感觉加工、情绪和刺激诱发的自主运动、肾上腺髓质分泌肾上腺素、抑郁状态等，3 种受体亚型均参与抑制去甲肾上腺素释放。

根本原因可能与α2 肾上腺素能受体分布广泛相关。α2 受体已被发现存在于血液系统和多种器官中，包括肝脏、胰腺、肾脏和眼睛，以及中枢和周围神经系统的自主神经节、突触前和突触后部位。广泛分布的结构、多种类型的受体、多途径的给药方式，为临床提供了多样化的应用选择。

在术后恢复这一关键阶段，患者的管理质量直接影响患者的预后和生活质量。面对疼痛、麻醉苏醒延迟、认知功能变化、恶心呕吐、睡眠障碍、胃肠道功能障碍、衰弱状态、营养不良、深静脉血栓、肺部并发症和感染等多重挑战。右美托咪定因其独特的药理作用和广泛的受体分布，显示出改善术后恢复的潜在价值。因此，探索右美托咪定在术后恢复中的个体化应用，可能有助于提供更丰富、更有效的管理方案，以应对围术期管理中的复杂需求。

2.右美托咪定不同给药途径对术后恢复的影响

静脉给药：右美托咪定静脉给药是目前最传统、最广泛的途径。静脉给药后右美托咪定分布半衰期约5~10 min，稳态分布容积约118 L，血浆蛋白结合率高达94%，消除半衰期约2~3 h。因此，右美托咪定静脉给药后起效非常迅速，并且可以长时间维持稳定的血药浓度。

目前，右美托咪定静脉给药比较公认的方案是先给予负荷剂量0.5~1.0 μg/ kg，10~15 min 后，再给予静脉泵注0.2~0.7 μg·kg-1 ·h-1 维持。根据使用目的不同，静脉给予右美托咪定的方案也有差异。一项Meta 分析表明，术中给予右美托咪定0.5 ~ 1.0 μg/ kg 的负荷剂量， 以及0.2 ~ 0.6μg·kg-1·h-1的维持剂量可以安全有效地促进术后胃肠道功能恢复。但长时间(>3 h)较高的泵注速率(>0.7 μg·kg-1·h-1 )可能延长胃排空时间。

另外，在术后镇痛泵中添加右美托咪定200 ~ 400μg，同样能达到促进术后胃肠道功能恢复的作用。对于疼痛管理，术中给予0.5~1.0 μg/ kg 的负荷剂量以及0.4~0.5 μg·kg-1 ·h-1 维持剂量或术后镇痛泵中添加右美托咪定0.04 μg·kg-1 ·h-1可显著改善术后急、慢性疼痛及减少阿片类药物消耗，提高术后恢复质量。

对于围术期焦虑抑郁的管理，术中给予右美托咪定0.5 μg/ kg 的负荷剂量，联合术后镇痛泵辅以2 μg/ kg 的剂量，可显著改善术后抑郁的发生。麻醉诱导前给予右美托咪定0.5 μg/ kg 的负荷剂量以及0.2 μg·kg-1·h-1的维持剂量也能有效控制术后焦虑，甚至在神经阻滞中，静脉给予常规负荷剂量右美托咪定亦可显著减少术中及术后的焦虑。在已有的报道中，围术期静脉予以右美托咪定还可以减少术后躁动、谵妄、恶心呕吐，改善睡眠质量等，但用药方案有不同程度差异。

有研究表明，与健康志愿者比较，手术患者的右美托咪定清除率无明显差异。Yoshimura 等研究表明，产妇在静脉给予右美托咪定6 h 后(胎儿及胎盘取出后，给予6 μg·kg-1·h-1的负荷剂量10min，0.7 μg·kg-1·h-1维持剂量直至关腹结束)，乳汁中的右美托咪定浓度就已远远低于起效的最低浓度，可以安全哺乳。在老年患者群体中，肝功能较差、BMI 较大、合并基础疾病的患者，右美托咪定的清除速率可有不同程度的延长。因此，针对不同的手术患者应予以个体化的给药方案。

在健康志愿者中，右美托咪定的血浆浓度达到0.2 ng/ ml 即可以产生镇静效应， 但是常规的静脉给药方式，往往会导致血药浓度远高于需要的水平。而较高的血药浓度，往往会更容易造成心动过缓、高血压、低血压、过度镇静、体温降低、戒断症状等与药物相关的不良反应。并且，由于静脉给药可能会带给患者创伤、不便及疼痛，使用过程中需密切监测，极大地限制了围术期右美托咪定在病房的应用。对于老年患者或无法配合治疗的患者，静脉给药的限制更加明显，因为这些患者可能无法耐受或配合静脉穿刺，实施将更加困难。

鼻内给药：右美托咪定是一种无色、无味、无刺激性的液体，而鼻内给药是一种无创、便捷的给药途径。右美托咪定鼻内给药一方面可以避免静脉给药后的高血药浓度水平，减少因血药浓度升高过快带来的呼吸、心血管等方面的不良反应；另一方面，鼻黏膜非常薄且面积大，药物极易渗透吸收，可以绕过肝脏的首过消除作用，有效提高右美托咪定的生物利用度，最高可以达到35%~90%。

有研究表明，右美托咪定鼻内给药，可能存在绕过血脑屏障的途径，如通过嗅神经、三叉神经直接产生效应。并且不同的鼻内给药的方式，无论是滴鼻还是雾化，药代动力学没有显著差异，都可以安全应用于患者。对于老年患者或不能配合的患者，也可显著提高依从性。右美托咪定鼻内给药尚无统一标准，根据目标人群以及使用目的不同，鼻内给药的方案可能会有差异。

对于疼痛的管理，麻醉诱导后或返回病房时给予右美托咪定100 μg 鼻内滴定，即可显著减少老年患者术后疼痛及阿片类药物消耗。在分娩镇痛前15 min 鼻内给予右美托咪定0.5 μg/ kg，使镇痛起效更快并可减轻硬膜外穿刺疼痛而不增加不良反应。在患儿中，术前(如扁桃体手术、口腔手术等)给予右美托咪定2~3 μg/ kg 鼻内滴定，可显著减少术后疼痛、围术期呼吸不良事件。

对于睡眠的管理，根据手术类型的不同，术后给予右美托咪定1.0 ~2.0 μg/ kg 可有效改善患者当晚睡眠质量，并以剂量依赖的方式延长N3 期睡眠，并且不会增加心动过缓及低血压的发生率。对于焦虑管理，扁桃体切除术、腺体切除术等短小手术前40 min 鼻内给予右美托咪定2 μg/ kg，可显著减少术后PACU 的焦虑程度。同样，在短小手术前30min 鼻内给予右美托咪定1 ~2 μg/ kg，即可显著减少患儿在苏醒期的焦虑、谵妄、恶心呕吐，尤其当剂量达到2 μg/ kg 时，患儿的面罩接受程度更高，术后恢复质量更好，但在老年患者中并未观察到这一剂量下减少谵妄的作用。

尽管右美托咪定鼻内给药可显著减少药物不良反应，但是有研究对48 例老年患者进行鼻腔内滴注右美托咪定0.5 ~ 2μg/ kg，有15 例患者出现了低血压，其中11 例低血压持续时间大于5 min，因此对于老年患者的术后恢复观察时间应适当延长以确保患者安全。虽然鼻内给药途径受到鼻腔分泌物、鼻腔容积、鼻腔生理结构、药液容积、药物制剂等因素的影响，但仍有必要进一步探索高效的鼻内给药输送系统、右美托咪定经鼻给药的多重效应通路、特殊人群不同应用场景的适宜鼻内给药剂量，以丰富临床决策证据。

口服给药：口服给药是所有给药途径中最简单、最便捷的方式，即使是患儿也具有较高的依从性。但是，因有较强的首过效应，右美托咪定口服生物利用度仅仅只有7.2%。因此，右美托咪定的口服制剂是否能达到最低起效血药浓度，以及能否产生镇静、催眠等效应仍缺乏证据。为进一步探究右美托咪定口服给药的实用性，有研究比较不同剂量的右美托咪定口服给药，发现右美托咪定单次口服剂量300~700 μg 与HR 减慢和MAP 降低有关，但是没有明显的血压双向作用，且700 μg 的剂量才能够达到发挥临床效应的药物血液浓度(0.2 ~0.3 ng/ ml)，促进Ⅱ期非快眼动睡眠但是不能改善睡眠结构。

在患儿中，术前30~45 min 给予口服右美托咪定2~4 μg/ kg，麻醉诱导时可以达到满意的镇静水平，减少与父母分离后的焦虑以及术后躁动发生率。此外，有研究进一步表明，通过舌下含服的方式，右美托咪定的生物利用度可以显著提高到82%，甚至在更低剂量(120 或180 μg)下可以较短时间内有效缓解精神分裂症等精神障碍患者的躁动、痛苦，但是当剂量达到180 或240 μg(每天两次)，可显著增加低血压、直立型低血压、嗜睡等不良反应发生率。将右美托咪定制作成凝胶可减少口服丢失并改善口腔的吸收，在术前(乳腺癌改良根治术)60 ~ 120 min 给药，三种剂量(0.5、0.75、1 μg/ kg)均可以产生显著的术前镇静作用，1 μg/ kg 剂量方案的镇静作用甚至可以持续到术后，但患者HR 明显减慢，术后镇痛作用呈现出显著的剂量依赖性。

目前，右美托咪定口服给药方式的研究较少，药物效应、不良反应、影响因素等仍不明确。未来，作为麻醉科医师在普通病房的重要管理策略之一，口服右美托咪定具有一定的应用前景，但剂量、制剂类型、药物效应、不良反应、影响因素、特殊人群的应用规范仍需进一步探索。

神经阻滞：2011 年，Brummett 等最先描述了右美托咪定作为布比卡因佐剂用于大鼠坐骨神经阻滞的有效性。该研究团队发现右美托咪定作为布比卡因佐剂用于大鼠坐骨神经阻滞时镇痛持续时间增加约75%，并呈现出浓度依赖性，这种作用在无髓鞘C 纤维(疼痛纤维)和小有髓鞘A-δ 纤维(温度感和快速疼痛感)中比在大有髓鞘运动纤维中更明显，并且可以通过I(h)电流增强剂预处理逆转。除此以外，右美托咪定还可以通过收缩注射部位周围的血管延迟局部麻醉药的吸收、与脊髓α 受体结合减少兴奋性神经递质(如谷氨酸和P物质)的释放和再摄取、作用于去甲肾上腺素环路、蓝斑等产生外周和中枢效应。

右美托咪定用于神经阻滞尚未形成统一规范。对于肢体神经阻滞，常见的神经阻滞包括臂丛神经阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞等。臂丛神经阻滞根据入路的不同，各项研究中右美托咪定的剂量也存在差异，如肌间沟入路，0.5 μg/ kg；腋路，100μg；锁骨上入路，50 μg；锁骨下入路，1 μg/ kg，但都可以提供更快以及更持久的镇痛效果，有更舒适的镇静作用，不良反应是否增加尚不明确。

在股神经阻滞中， 在罗哌卡因中添加右美托咪定1μg/ kg作为佐剂，对局部炎症反应有显著抑制作用，并比单独使用罗哌卡因具有更好的术后疼痛控制效果，但是当剂量达到75 μg 时，可能有增加低血压的发生风险。对于坐骨神经阻滞，在阻滞方案中加入右美托咪定1 μg/ kg，可以获得较好的术后镇痛效果，且不伴不良反应增加。

对于剖宫产产妇行蛛网膜下腔阻滞，罗哌卡因联合右美托咪定3 μg，即可改善术中躯体-内脏感觉阻滞特性和术后镇痛，减轻产妇的寒颤，不伴运动阻滞时间延长及不良反应增加。其他常见的神经阻滞(如腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞、颈丛神经阻滞等)，右美托咪定作为佐剂的剂量为0.5~1 μg/ kg，均可显著改善术后的镇痛效果及延长镇痛时间，减少吗啡的使用量，并缩短住院时间，根据阻滞部位不同，还可以促进术后胃肠道功能恢复、改善术后肺功能等。

尽管右美托咪定作为佐剂可以增强神经阻滞的作用，促进患者康复，但是在糖尿病的动物模型中，右美托咪定却表现出了神经损伤作用，提示右美托咪定作为佐剂应考虑到手术患者自身合并的基础疾病，以降低潜在风险。另外，右美托咪定单独或联合其他药物(如地塞米松)作为神经阻滞佐剂哪种效果更优尚无定论，临床需警惕联合用药增加的药物不良反应。神经阻滞作为一种有创用药途径，一方面依赖临床医师的操作经验，另一方面目前的证据尚不足以完全确定右美托咪定作为局麻药佐剂的临床安全性，故暂不推荐常规将右美托咪定作为神经阻滞佐剂。右美托咪定应用于神经阻滞的最佳剂量、最佳适应证、特殊人群的应用规范、联合用药的优缺点等仍需要进一步研究，同时需注意可能存在的神经毒性、低血压、过度镇静等不良反应。

3.小结

右美托咪定作为一种多模式围术期管理策略中的重要组成部分，已经显示出显著的临床效益。因其药理学特性，可以通过静脉、鼻内、口服、神经阻滞等多种途径用药，显著减少术后疼痛、谵妄、恶心呕吐以及镇痛药物的使用剂量等。同时也需要警惕心血管、呼吸系统、神经毒性等不良反应的产生。每种给药途径都有其特定优势和局限性，右美托咪定的使用剂量也有差异，需要根据患者的具体情况和使用目的进行个体化决策。未来仍需更丰富、更多维度的研究数据，以指导临床实践，推动围术期医疗的发展与进步。

来源：赖思旭，闵苏.右美托咪定不同给药途径对患者术后恢复影响的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2025，41(06)：644-649.