作者：刘宇宸，贯佳莹，单聪慧，闫婷裕，刘铁成，吉林大学第二医院

腔镜下甲状腺切除术因手术创伤小，术后恢复快，患者痛苦小等优点，临床应用开展日渐广泛。术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是术后和麻醉后最常见的不良反应之一，也是影响术后恢复质量、延长康复时间与降低患者术后满意度的最常见原因之一，有时会导致窒息、吸入性肺炎、电解质紊乱甚至甲状腺术后血肿形成对患者造成严重影响，加重患者的负担。

PONV的发生受患者自身状况、手术方式及麻醉的影响，发生率为20% ～ 37%，在时间长或创伤大的手术以及女性、晕动症病史等高危患者中发生率更高。对于未采取预防性止吐措施的甲状腺手术患者，其术后恶心呕吐的发生率可高达60% 以上。腔镜甲状腺手术损伤较小，术后疼痛程度相对较轻，所以PONV 往往被认为是影响甲状腺病人术后舒适度的主要因素。

1. PONV 的发生机制

PONV 的发生机制较为复杂，恶心是主观的感受，机制尚未完全清楚。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部，其受到4 个途径的信号传导影响而产生呕吐：1）脑干内的化学感受器触发区：感受血液与脑脊液内的麻醉药、电解质、酸中毒等变化，并产生神经冲动兴奋呕吐中枢；2）大脑皮层：接受机体颅内压增高、血压降低、血氧降低和疼痛等刺激信息，通过边缘系统产生信号传递至呕吐中枢。3）前庭迷路系统：头部运动引起的位移变化会通过内耳传递刺激至呕吐中枢产生恶心呕吐。4）内脏感受器：存在两种不同性质的感受器，机械感受器接受胃肠扩张、牵拉、非正常蠕动等刺激信息。

化学感受器接受炎性因子释放、消化道内环境变化等刺激信号。然后在迷走神经的支配下释放化学物质刺激呕吐中枢。过往研究表明，和PONV 相关的神经递质及受体主要有5- 羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT ）、多巴胺、组胺类以及神经激肽-1（neurokinin-1，NK-1）等。

2. PONV 的危险因素

2.1 患者因素

研究表明，患者相关危险因素包括女性、无吸烟史、有晕动症或PONV 史、体质量指数、术前焦虑情况。青春期前男女发生率无明显差异，成年女性发生率是男性的3 倍，表明可能与血清促性腺激素和性激素水平有关。CHIMBIRA 等研究认为，吸烟可以增强肝脏酶活性，致使加快了对毒物的分解代谢，同样吸烟能通过诱导细胞色素酶系统影响麻醉药物的代谢，加速容易产生恶心呕吐反应如阿片类药物的分解，降低PONV 的发生风险。

对于有术后恶心呕吐史或晕动症的高危患者相对于普通患者再次实施手术和麻醉更容易再次发生PONV，可能与其呕吐阈值低、前庭功能敏感性高有关。一般认为，肥胖会增加发生PONV 的风险，脂溶性麻醉药物在麻醉维持过程中会蓄积在脂肪组织，麻醉结束后脂肪内残余药物继续缓慢释放进入血液。

同时，肥胖患者头颈部过于肥胖更容易伴有困难气道，麻醉诱导过程中面罩加压给氧压力需要更大，因此较易产生胃胀气，胃胀气的机械扩张作用通过刺激胃肠机械感受器可直接导致PONV，所以肥胖，同时伴有面罩通气困难也是常见的导致PONV 的原因。有国外研究表明，术前患者的精神状态也会影响患者术后PONV 的发生，交感神经过度兴奋，因此儿茶酚胺释放增加引起中枢性致呕作用和胃排空延迟，导致恶心呕吐。

2.2 麻醉相关因素

甲状腺手术的麻醉方式一般为气管插管全身麻醉，而气管插管会增加气道敏感性，长时间留置气管插管以及插管操作刺激咽部产生术后咽部疼痛和炎症反应，增加术后恶心呕吐的发生率。吸入性麻醉药如异氟醚、阿片类镇痛药、静脉麻醉药如依托咪脂等的使用均会增加PONV 的发生率。而丙泊酚复合瑞芬太尼复合麻醉这一组合可以使PONV 的发生率大大降低，研究表明，丙泊酚可能通过抑制5-HT 受体等作用来防止PONV 的发生。

阿片类镇痛药发挥镇痛作用，但也有明显的不良反应，比如减弱胃肠蠕动的作用，刺激胃肠道机械感受器产生兴奋，同时阿片药物本身还能直接刺激延髓的呕吐化学感受器，这一系列作用都会直接或间接导致恶心呕吐。患者术后所使用的静脉自控镇痛泵中添加的多种阿片类药物如舒芬太尼、地佐辛等也会呈剂量依赖性地引起患者术后发生恶心呕吐。胆碱酯酶抑制剂新斯的明等能兴奋胆碱能受体，释放乙酰胆碱，起到拮抗非去极化肌松药的作用，但同时会引起口腔及消化道腺体分泌增加，导致术后恶心呕吐的发生。

2.3 手术相关因素

有研究表明，手术时间每增加30 min，PONV 的风险就相对增加60%，这可能与手术操作刺激和患者长时间接触麻醉药物产生大量5-HT 与P物质等产物刺激呕吐产生有关。因此有研究建议手术时长＞ 2 h 的手术，应提前采取相应措施防止PONV 的发生。腔镜甲状腺手术由于采用头低脚高位以及 二氧化碳（carbon dioxide，CO2）的充入，引起上腔静脉回流障碍，脑部静脉瘀血，导致颅内压升高、脑间质水肿和球结膜及球后水肿，术后持久而频繁的PONV 可能与此有关。

腔镜手术由于CO2 的充入，长时间手术大量的CO2 吸收入血，易导致患者出现高碳酸血症，能够直接通过脑干内的化学感受器触发区兴奋催吐中枢，并且刺激胃肠道化学感受器，导致PONV。甲状腺手术PONV 发生率较高，与手术时所需要的特殊体位甲状腺位有直接关系，甲状腺位通过在肩部下方塞入肩垫将整个肩部垫高使颈前部肌肉及椎间孔周围韧带处于过伸的状态，挤压两侧血管，影响头部供血供氧，长时间保持这种体位容易在术后使患者产生恶心呕吐、眩晕、头部胀痛等一系列的症状。

术前静脉补液量少，静脉补液可迅速补充机体术前因禁食﹑肠道准备等所丢失的液体，纠正水、电解质的失调，维持机体酸碱平衡，当术前静脉补液量少，可能会导致患者因长时间禁饮食引起术后液体欠缺，从而导致PONV 发生。

3. PONV 的预防及治疗措施

3.1 药物治疗

3.1.1 5-HT 受体拮抗剂

临床上，目前对PONV 的预防及治疗是以药物治疗为主，常用的药物有5-HT受体拮抗剂，是PONV 防治的一线用药。5-HT 是介导呕吐反射的重要神经递质﹐在脑干及胃肠迷走神经末梢均存在大量的5-HT 受体。作用机制是选择性地拮抗了分布在中枢化学感受器的5-HT 受体发挥止吐作用，同时也拮抗外周神经末梢的5-HT 受体。临床上常用的5-HT 受体拮抗剂有雷莫司琼、帕洛诺司琼、托烷司琼、昂丹司琼等。5-HT 阻滞剂存在剂量依赖性的不良反应如头晕、困倦和心脏节律障碍等。

3.1.2 糖皮质激素类药物

临床常用药物有地塞米松、甲强龙等。目前，尚不清楚糖皮质激素的具体止吐机制，可能与抑制炎性因子合成与释放、抑制内源性阿片类物质释放和影响血脑屏障对5-HT 等因子的通透性有关。地塞米松在手术中可以起到防止呕吐与辅助镇痛的作用，其起效时间为1~2 h，多于麻醉诱导时给药。应用糖皮质激素可能会升高血糖，对于平时血糖控制差的患者不建议首选地塞米松预防PONV。

3.1.3 多巴胺-D2 受体拮抗剂

包括甲氧氯普胺、氟哌利多、多潘立酮等。甲氧氯普胺拮抗多巴胺-D2受体的同时也激动5-HT4 受体，轻度抑制5-HT3 受体，同时具备中枢性止吐和促进胃肠运动及胃排空的作用，能有效缓解头晕及呕吐症状，通常于术毕给药。大剂量时锥体外系反应发生率增加。氟哌利多对皮质下和锥体系统、下丘脑、边缘系统的多巴胺受体产生广泛的抑制作用，有强大的止吐作用，其抗恶心作用大于抗呕吐作用，亦通常于术毕给药。

氟哌利多用于防治PONV 的作用大于甲氧氯普胺，与昂丹司琼相当。小剂量的氟哌利多在预防PONV 时有显著疗效，且不会因影响QT 间期而增加心律失常的发生率，嗜睡、烦躁焦虑和锥体外系反应等副作用也较小。

3.1.4 NK-1 受体拮抗剂

NK-1 受体拮抗剂包括阿瑞匹坦、罗拉匹坦等，可阻断P 物质与NK-1 受体结合产生的致吐作用，降低恶心呕吐的发生率。与昂丹司琼作比较，阿瑞匹坦有着更强的止吐作用。

3.1.5 右美托咪定

右美托咪定是α2 肾上腺素能受体激动剂，可通过静脉泵注、鼻喷等多种途径用药，产生镇静、催眠、抗焦虑作用，其作用机制是降低交感神经兴奋性。围术期应用右美托咪定能降低机体应激，维持血流动力学稳定，减少阿片类药物的应用。其抑制交感神经兴奋、镇静抗焦虑、减少阿片类药物的应用、抑制蓝斑核释放去甲肾上腺素等作用均能降低PONV 的发生率。

联合应用多种止吐药比应用单一止吐药治疗PONV 更有效，PONV 涉及中枢及外周神经系统，单独应用一种止吐药无法阻滞所有可导致恶心呕吐的受体。应将不同机制的止吐药联合应用以更好地预防PONV，且能降低单个药物的不良反应。最常用药组合是糖皮质激素联合5-HT3 受体拮抗剂。

3.2 非药物治疗

3.2.1 麻醉管理方法的选择

由于吸入性麻醉药会增加PONV 的发生率，可尽量避免使用吸入性麻醉药进行麻醉诱导和维持。而丙泊酚可抑制5-HT3 受体、阻断迷走神经核，降低恶心呕吐发生率，因此可优先使用丙泊酚、瑞芬太尼和非去极化肌松药的组合进行麻醉诱导和维持。围术期静脉足量补液也是预防PONV 的措施，保证患者容量和氧供充足，由于术中使用CO2 充气易导致患者高碳酸血症，适当提高呼吸机呼吸频率，增加通气量，及时更换钠石灰罐，监测呼气末CO2，避免CO2 蓄积和高碳酸血症导致PONV。术后镇痛选择NSAIDs 和神经阻滞组合应用等一系列多模式镇痛手段，减少阿片类药物使用。

3.2.2 星状神经节阻滞

星状神经节阻滞可通过降低交感神经兴奋，减少术后PONV 的发生。星状神经节是一种交感神经节，支配心、肺、脑、咽喉、气管和支气管、肩颈等部位。左侧星状神经节阻滞可以降低心肌收缩能力，降低左心室射血分数，而右侧星状神经节阻滞可有效减少心脏耗氧量。阻滞右侧星状神经节还可以通过作用于HPA 轴，降低儿茶酚胺的释放，也有利于减轻胃肠道水肿、促进恢复胃肠蠕动，同时维持血流动力学的稳定，血流动力学稳定也可减轻术后恶心呕吐的发生。

3.2.3 良好的围术期护理

包括术前心理支持以缓解患者紧张焦虑的情绪，合理的饮食能减少胃肠胀气，高质量的胃肠道准备减轻腹胀。术后高质量的休养环境准备，术后充分给氧能促进患者脑细胞功能改善，降低呕吐中枢兴奋性减少PONV 的发生。保证患者生理舒适的同时积极疏导患者的情绪。

4. 小结

腔镜甲状腺手术相对于传统的甲状腺手术PONV依然是难以避免的手术后并发症，严重的PONV 影响了患者术后恢复的进程甚至会造成手术部位术后血肿形成等一系列严重后果。PONV 是由患者自身情况、手术和麻醉多种因素导致的手术后并发症，机制复杂，且无特效疗法，虽然多种医疗护理干预能不同程度缓解患者的PONV，但仍然避免不了其较高的发生率。

通过联合使用糖皮质激素和5-HT3 受体拮抗剂等止吐药物，应用改良的麻醉术中管理和术后镇痛方案，保证患者围术期高质量的准备以及心理疏导来降低PONV 的发生率以达到最佳的手术治疗效果，同时减轻患者经济负担，促进患者术后恢复。对于PONV的机制有待进一步的研究。

来源：刘宇宸,贯佳莹,单聪慧,等.腔镜甲状腺手术术后恶心呕吐预防的研究进展[J].长春中医药大学学报,2025,41(06):698-702.DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2025.06.022.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)