作者：木巴热克·图尔荪麦提，阿布力克木·艾买提，新疆医科大学第一附属医院麻醉科

1.概述

氯胺酮自20世纪60年代起应用于临床，具有强大的麻醉、镇痛和镇静作用。尽管用于临床麻醉已有60多年的历史，但由于氯胺酮可引起血压和颅内压升高、呼吸道分泌物增多、恶心、呕吐、出现幻觉等不良作用限制了其在临床上的应用。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，其药理学特性与氯胺酮相似，包括镇静、镇痛、抗抑郁和改善认知，其体内清除率高，不良反应较少。本文将结合艾司氯胺酮的作用机制、药理学特点，对其目前临床应用进行综述，为临床使用提供参考。

氯胺酮通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸（N-methylD-aspartate,NMDA）受体的激活来发挥作用。艾司氯胺酮对NMDA受体的亲和力是氯胺酮的3～4倍，因此作为麻醉药物，单独使用艾司氯胺酮的有效性约为氯胺酮的2倍，约为单独使用R-氯胺酮的3倍。艾司氯胺酮起效迅速，静脉注射0.5mg/kg后约67s血药浓度达到高峰，半衰期为（287.50±110.20）min。

低剂量艾司氯胺酮可产生镇痛作用，当提高剂量时可产生麻醉和强效镇痛作用。在临床应用中，艾司氯胺酮肌内注射起效快，适用于新生儿、儿童等不合作的患者。艾司氯胺酮可兴奋交感神经，是休克或低血压危重患者麻醉诱导的合理选择。其具有舒张支气管的作用，有利于哮喘患者的麻醉诱导。当艾司氯胺酮用于术后镇痛时，因其强效镇痛且对呼吸抑制轻的特点，可显著提高手术的安全性。

艾司氯胺酮的作用机制与氯胺酮相似：其通过阻断从脊髓网状通路传入的疼痛信号从而发挥镇痛作用；阻断超极化激活的环核苷酸门控通道-1产生催眠作用；阻断脑干副交感神经的钠离子通道减弱心脏副交感神经活性，从而提高心率和血压；阻断脊髓背角神经元的钾离子通道可降低神经元的兴奋性；阻断L型电压依赖性钙离子通道发挥松弛气道平滑肌的作用；通过阻断大电导钙激活钾通道来抑制小胶质细胞的过度激活，以减轻神经病理性疼痛；其代谢产物通过激活α-氨基-3-羟基-5甲基-4-异唑丙酸受体来发挥抗抑郁作用。同时也作用于阿片类受体，通过激活阿片类受体发挥镇痛作用。

2.围手术期中的应用

2.1成人全身麻醉

气管插管是全身麻醉的重要组成部分，临床上广泛使用阿片类药物复合丙泊酚进行麻醉诱导，以避免血压急剧升高、心率异常加快等严重应激反应。因此，为确保患者手术的安全，选择合适的麻醉药物以确保诱导期间的血流动力学稳定是关键。Yan等比较艾司氯胺酮组和常规诱导组给药后大脑中动脉血流速度，结果表明艾司氯胺酮不会增加脑血流速度，可安全用于全身麻醉诱导，有利于维持血流动力学稳定，且不增加患者不良反应的发生率。

随着加速康复外科理念的不断推广，国内外专家一致达成共识，建议围手术期最小化使用阿片类药物，且在选择多模式镇痛药物时加入NMDA受体拮抗剂。艾司氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，在众多外科手术围手术期麻醉管理中广泛应用。Chen等将接受腹腔镜妇科手术的患者随机分为两组，试验组接受以艾司氯胺酮和右美托咪定为主的无阿片化麻醉方案进行诱导和维持，对照组则使用舒芬太尼和瑞芬太尼为主的阿片化麻醉方案，观察患者术后疼痛的程度、恶心呕吐发生率及睡眠质量等，发现与对照组相比，试验组的镇痛效果及术中血流动力学稳定性更好，术后恶心呕吐发生率更低，术后睡眠质量也有所改善。

我国研究者将择期行良性乳腺肿块切除术的患者随机分为两组，对照组用传统诱导方式，试验组采用艾司氯胺酮、利多卡因、右美托咪定为主的无阿片化全凭静脉麻醉，结果发现后者具有更稳定的血流动力学，良好的术后镇痛效果及更低的术后恶心呕吐发生率。

一项荟萃分析得出术前单次静脉注射艾司氯胺酮0.075～0.500mg/kg，术中以1.25～10.00μg/（kg·min）的速度持续输注，在手术结束前停止用药，可有效辅助镇痛，并在术后短时间内降低疼痛强度和阿片类药物需求。艾司氯胺酮与丙泊酚联合使用可减少丙泊酚用量，降低丙泊酚剂量依赖性副作用。研究人员发现艾司氯胺酮联合丙泊酚可降低手术镇静和镇痛期间低血压和心动过缓的发生率，但可能会增加苏醒期躁动风险。接受体外循环下心脏瓣膜置换术的成人患者在麻醉诱导前单次静脉注射0.25mg/kg艾司氯胺酮可降低术后谵妄发生率。

术后疼痛是外科手术常见并发症，影响患者康复及身心健康，研究发现术中静脉注射亚剂量艾司氯胺酮可减少脊柱手术患者术后阿片类镇痛泵的使用次数。一项Meta分析结果显示，艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于静脉自控镇痛泵在缓解患者术后疼痛、降低患者不良反应发生率和产后抑郁发生率方面均优于单用舒芬太尼。

2.2儿童患者用药

大多数接受择期手术的小儿患者都会对医院手术室等医疗环境产生恐惧，而术前高度焦虑可能导致儿童麻醉诱导困难。研究发现艾司氯胺酮联合右美托咪定术前鼻内给药可显著改善儿童对面罩下吸入麻醉药诱导的配合程度，同时减少苏醒期躁动的发生。将艾司氯胺酮与丙泊酚联合应用于不同年龄组患儿全身麻醉诱导是安全有效的，可有效维持喉罩插入过程中的血流动力学稳定。

研究者将全身麻醉下行扁桃体切除术的患儿随机分为两组，对照组采用常规麻醉诱导方式，试验组在此基础上加用艾司氯胺酮滴鼻剂，结果显示应用艾司氯胺酮滴鼻剂可减轻疼痛刺激并缩短复苏时间，对患儿安全有效。儿童斜视手术通常在全身麻醉下进行，诱导药物的选择可对眼内压产生不同影响。研究表明0.5mg/kg艾司氯胺酮联合丙泊酚和舒芬太尼应用于儿童斜视手术中，对眼内压没有影响。

研究者比较了行尿道下裂修复手术的患儿接受氢吗啡酮和艾司氯胺酮持续静脉注射联合骶管阻滞麻醉，结果显示艾司氯胺酮的镇静作用强于氢吗啡酮，且术后并发症发生率较低。在镇痛泵中加入低剂量艾司氯胺酮可有效减轻泌尿外科患儿的术后疼痛，从而减少镇痛泵的按压次数，延长术后首次使用镇痛泵的时间。

2.3老年患者用药

随着我国人口老龄化日益明显，老年患者手术需求日趋增多。老年患者由于衰老、基础疾病多，手术耐受性降低。外科手术可引起严重应激反应，导致剧烈的血流动力学变化。在外科手术过程中，创伤可引起大量炎症介质释放，累及中枢神经系统并诱发认知功能障碍、谵妄等术后并发症。与传统的丙泊酚联合舒芬太尼相比，丙泊酚联合艾司氯胺酮用于麻醉诱导可有效降低老年患者术中血流动力学波动，减轻手术应激及炎症反应，缩短麻醉苏醒时间，促进术后认知功能恢复，不良反应相对轻微，具有一定的安全性和可靠性。

接受胃肠道手术的老年患者中，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮有助于改善术后早期认知功能，这可能与艾司氯胺酮的抗神经炎症作用有关。围手术期疼痛与焦虑抑郁互为因果，艾司氯胺酮能更有效地缓解全髋关节置换术后老年患者的疼痛，减轻围手术期应激反应，改善围手术期焦虑抑郁症状，缩短卧床时间，加快术后康复。

研究表明艾司氯胺酮应用于老年患者术后自控镇痛泵，相较于传统的舒芬太尼手术自控镇痛泵，术后肛门排气时间缩短，术后恶心呕吐和瘙痒的发生率降低，说明艾司氯胺酮可有效促进老年患者术后胃肠道功能恢复，减少不良反应。

2.4产科患者用药

一项回顾性研究证实艾司氯胺酮用于术后自控镇痛泵可降低接受剖宫产术孕妇的术后疼痛和产后抑郁发生率，同时，可减少吗啡用量并提高恢复质量。接受腰-硬联合麻醉的产妇在手术开始前单次静脉注射艾司氯胺酮可改善术后疼痛评分，但并未降低产后1、2、4周抑郁症的发生率。

研究发现，与单独使用吗啡或艾司氯胺酮相比，剖宫产术后立即经硬膜外给予艾司氯胺酮和吗啡的镇痛方案可显著缓解术后疼痛，并减少之后镇痛药物的需求。近期研究指出，胎儿娩出后，经静脉注射艾司氯胺酮可显著降低剖宫产术后1周和6周的抑郁症发生率，且不增加相关不良反应。未来有关艾司氯胺酮应用于剖宫产患者的研究应侧重于探讨艾司氯胺酮与阿片类药物或其他非阿片类药物联合使用的最合理剂量，以减轻术后疼痛，并评估艾司氯胺酮对降低产后抑郁症发生率的确切作用。

3.内镜诊疗中的应用

消化系统疾病的诊断和治疗常采用无痛胃肠镜。我国目前胃肠镜的镇静率约为50%，最常见的镇静镇痛策略为丙泊酚联合阿片类药物，但大剂量丙泊酚常导致心血管和呼吸系统并发症。Zhan等比较丙泊酚联合不同剂量艾司氯胺酮的麻醉效果，结果显示丙泊酚联合0.2mg/kg艾司氯胺酮的诱导时间较短，呛咳和体动发生率较低，每分钟丙泊酚消耗量较单用丙泊酚更少，对恢复时间、血流动力学稳定性、术后认知功能和精神不良反应的发生率无影响。

艾司氯胺酮作为丙泊酚的辅助药物，是接受胃肠镜检查患者镇静的合适且有效的替代药物。然而考虑到其精神性不良反应，使用时应更加谨慎。研究者将行宫腔镜的患者随机分为艾司氯胺酮联合丙泊酚组和舒芬太尼联合丙泊酚组，结果发现司氯胺酮联合丙泊酚对患者的循环和呼吸系统影响较小，可提高患者麻醉后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量，不良反应少且安全有效。

纤维支气管镜检查一直是呼吸系统疾病诊疗的重要工具，其操作时发生低氧血症、咳嗽、喘息和呼吸困难等不良事件的风险相对较高。因此支气管镜检查中使用的镇静剂要求起效快、作用持续时间短、苏醒快及副作用少。低剂量艾司氯胺酮不仅可减少阿片类药物的消耗，还可保持稳定的呼吸。与瑞芬太尼相比，艾司氯胺酮联合丙泊酚用于纤维支气管镜检查，术中血流动力学更稳定，丙泊酚使用量更少，术中低氧血症的发生率低，纤维支气管镜操作医生的满意度更高。

4.精神神经系统领域中的应用

近年来国内外研究显示艾司氯胺酮在治疗抑郁症方面展现出良好的疗效。每周1次皮下注射艾司氯胺酮，持续6周，可改善双向和单向抑郁症患者情感缺失症状。Brendle等发现使用艾司氯胺酮鼻内喷雾剂治疗后，患者健康问卷抑郁评分、广泛性焦虑障碍评分均显著降低，为艾司氯胺酮缓解抑郁和焦虑症状方面的有效性及安全性提供证据。

Ochs-Ross等的随机双盲多中心研究使用不同剂量（28mg、56mg或84mg）的艾司氯胺酮鼻用喷雾剂联合口服抗抑郁药与口服抗抑郁药联合安慰剂鼻用喷雾剂来治疗>65岁的难治性抑郁症患者，比较其疗效和安全性，在治疗结束时，发现观察组患者抑郁症状并未发生明显改善。而Ochs-Ross等的另一项研究比较了年轻（18～64岁）患者和老年（≥65岁）难治性抑郁症患者使用艾氯胺酮鼻喷雾剂治疗后的结局，发现两组患者的抑郁症症状改善效果相当。

5.常见的不良反应

一项荟萃分析指出，围产期使用艾司氯胺酮可预防产后抑郁症，恶心、呕吐、噩梦、嗜睡、瘙痒、头痛等不良反应发生率并未增加，但幻觉发生率显著升高。腹腔镜下行胆囊切除术的患者中，麻醉诱导期间单次静脉注射0.2mg/kg艾司氯胺酮虽可减轻术后疼痛，但延长患者麻醉苏醒时间。在循环系统中，艾司氯胺酮具有剂量依赖性的刺激效应，主要表现在由交感神经系统介导的心率、血压和心输出量的增加。此外，艾司氯胺酮可引起分泌物增加，可预先给予抗胆碱能药物减少患者气道分泌物增加。

6.小结与展望

艾司氯胺酮具有较强镇痛、镇静和拟交感神经作用，对呼吸的影响较小，可有效改善术后认知功能，可应用于儿童、老年及产科患者等特殊人群，同时在内镜诊疗中也有较好的临床应用效果。当前，有关艾司氯胺酮的研究正处于快速发展阶段，其不仅用于急慢性疼痛和癌性疼痛的管理，在精神神经系统疾病领域的应用也越来越多。围手术期应用艾司氯胺酮可减少阿片类药物用量，从而减少阿片类药物引起的副作用，提高患者术后恢复质量。不同给药途径下艾司氯胺酮的有效剂量还有待研究。此外，艾司氯胺酮发挥麻醉与镇痛作用的同时保留了保护性气道反射的特性，使其在困难气道患者插管领域中有一定的应用前景。

来源：木巴热克·图尔荪麦提,阿布力克木·艾买提.艾司氯胺酮在临床麻醉及精神系统领域的研究进展[J].中国现代医生,2024,62(28）:130-134.

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