作者：Anna B. Boyum（内布拉斯加大学医学中心）

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脑卒中的一项主要风险因素便是既往卒中史。了解第一次发生卒中的病因是关键，可以有助于预防下一次卒中的发生。然而，在25%～40%的病例中，第一次发生卒中的病因不能确定。

卵圆孔未闭（PFO）是隐源性卒中的一项已知病因，卵圆孔存在缺损可以使血栓从深静脉通往脑中，形成反常栓塞。由于15%～25%的成人存在PFO，因此在患有隐源性卒中的年轻成年人中，PFO尤其常见。近期的研究对于这些患者的治疗方案进行了探索。

指南如何推荐？

存在PFO和隐源性卒中的患者中，目前尚未确定最佳治疗方案。AHA/ASA指南推荐，存在PFO和隐源性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，应当评估其下肢/盆腔静脉血栓形成的情况。如果存在下肢深静脉血栓，应当考虑对患者进行PFO封堵术。美国胸科医师学会支持这一推荐，并且同样推荐使用为期3个月的维生素K拮抗剂。此外，同样建议对这类患者进行抗凝治疗。

点击下载：

>>>>2014 AHA/ASA卒中和短暂脑缺血发作(TIA)二级预防指南

>>>>2016 ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗

卵圆孔封堵vs药物治疗，孰优孰劣？

2015年9月，一项循证医学综述和荟萃分析显示，在预防复发性脑卒中方面，使用导管装置闭合卵圆孔（Amplatzer PFO封堵器或其他装置）和药物治疗之间无显著差异^[1]。另一项分析包括两个使用Amplatzer PFO封堵器的研究，显示使用封堵装置可能由于药物治疗；然而各组之间的差值未达到统计学意义。全因死亡率和不良事件的总体风险在两组间相似，但很不幸的是，使用封堵装置会增加心房颤动的风险（这本身也是隐源性卒中的一项风险因素）。包含在这项综述中的证据截止至2014年7月。

在这篇综述发布后不久，RESPECT研究的扩展随访结果发布^[2]。研究者发现，使用Amplatzer PFO封堵器在降低再发卒中风险方面要优于药物治疗。在封堵术组中，复发性大面积脑梗死不如药物组频繁，总体梗死面积较小。这可能是意料之中的，因为较大面积梗死和浅表梗死与反常栓塞有关。接受了封堵器治疗的患者与药物治疗组的患者相比，复发性隐源性卒中的相对风险减少了70%。这些患者此前有隐源性卒中发作（并非TIA），并且相对较为年轻，年龄范围在18～60岁。

PFO封堵术的成本？

PFO封堵术获得了研究证据的支持，但是是否有经济效益？根据Pickett等人的研究，在年轻人群中，PFO封堵术可能更具经济效益[3]。研究者使用了获得<50,000美元/生活质量调整-年的普遍接受经济效益阈值，评估了在几个时间点的经济效益。在2.6年时，PFO具有经济效益，但比药物治疗更昂贵。在30.2年时，药物治疗的费用将超过PFO封堵的成本（95%CI，28.2-36.2年）。因此，这种高价的治疗方案对于年轻个体而言更值。

总结

隐源性卒中的原因可能有多种，不仅限于PFO，还包括心房颤动、主动脉弓动脉粥样硬化性疾病、遗传性血栓形成倾向等原因。虽然抗血小板治疗与风险因素修饰相结合是目前卒中二级预防的标准，伴随着新的研究，新的管理策略和跨学科对话也会出现。

[1] Li, J., Liu, J., Liu, M., Zhang, S., Hao, Z., Zhang, J., & Zhang, C. (2015). Closure versus medical therapy for preventing recurrent stroke in patients with patent foramen ovale and a history of cryptogenic stroke or transient ischemic attack. status and date: New, published in, (9).

[2] RESPECT Confirms Long-term Safety, Efficacy of PFO Closure for Recurrent Stroke. TCTMD Accessed 15 Jan 2016.

[3] Pickett, C. A., Villines, T. C., Ferguson, M. A., & Hulten, E. A. (2014). Cost effectiveness of percutaneous closure versus medical therapy for cryptogenic stroke in patients with a patent foramen ovale. The American journal of cardiology, 114(10), 1584-1589.

医脉通编译自：Anna B. Boyum. Patent Foramen Ovale Closure for Stroke Prevention. Neurology Times. February 01, 2016.

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