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作者：中华内科杂志，中华医学杂志，中华消化杂志，中华消化内镜杂志，中华医学会消化内镜学分会

前一段时间，医脉通整理了由《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜学分会于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据并参考更新的国外指南，修订的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》上半部分内容，侧重于ANVUGIB的诊断，出血严重度与预后的判断等方面，本篇资讯继续更新ANVUGIB治疗方面的内容，详情如下：

指南详情》》》》急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）

ANVUGIBD的治疗

应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图2。

（一）出血征象的监测

1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查RBC计数、Hb、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在24～72h后才能真实反映出血程度。

2.生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉（特别是颈静脉充盈情况）、尿量等，意识障碍和排尿闲难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。

（二）液体复苏

1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤温差减少（＜1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差＞30mmHg；尿量＞0.5ml•kg^-1•h^-1；中心静脉压改善。

2.液体的种类和输液量：常用液体包括0.9%NaCl溶液、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如＞20%血容量）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②Hb＜70g/L，血细胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/min）。一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血（Hb＜70g/L时输血，目标为Hb浓度达70～90g/L）与开放性输血（Hb＜90g/L时输血，目标为Hb浓度达90～110g/L）相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率。对于合并缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高。

3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注。

（三）止血措施

1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括PPI和H2受体拮抗剂，常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉、雷贝拉唑等，常用的H2受体拮抗剂针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明：①PPI的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，它起效快并可显著降低再出血的发生率。②尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。③内镜治疗后，应用大剂量PPI可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑（80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）。而且大剂量埃索美拉唑静脉滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件；对于低危患者，可采用常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，2次/d，实用性强，适于基层医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia至IIb的溃疡、内镜止血闲难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者，给予大剂量PPI（如埃索美拉唑）静脉输注72h，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，2次/d，3～5d，此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。对于内镜黏膜下剥离术和（或）内镜下黏膜切除术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPI是胃内镜黏膜下剥离术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPI，2次/d，2～3d后改为口服标准剂量PPI，1次/d，疗程为4～8周。

2.内镜下止血：起效迅速，疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ia至IIb的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素250mg静脉输注，可显著减少胃内积血量，改善内镜视野，且不良事件无明显增加。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。对于采用常规止血方法难以控制的出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC与传统止血方法比较的高质量对照研究。

3.止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。

4.选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

5.手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断且出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。

重要的病因治疗

对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。如H.pylori阳性的消化性溃疡患者，应予H.pylori根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国家共识》。

指南详情》》》》2012 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识

文献来源：中华消化杂志，2015，35（12）：793-798

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