作者：北京医院神经内科 李凯医生

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头痛怕是神经内科医生门诊、急诊、会诊最常见的病人主诉之一了吧。偏偏这个头痛不但多，而且杂。虽然多数没什么大事，给点止痛药就打发了。但是！！！万一漏掉一个蛛网膜下腔出血，说不定职业生涯就完了。大家还是要重视哈。有句经典的话，医生看了头痛的病人自己也头痛，看了头晕的病人自己也头晕。今天我们来谈一个尤为让人头痛的话题：药物过度使用性头痛（Medication overuse headache）。一听这名字就知道，是患者止痛药吃多了造成的。

这算个比较年轻的疾病。最开始是五六十年前Mayo  Clinic几个医生手上有个把顽固头痛的病人，天天吃麦角胺类止痛药，却还是然并卵。一怒之下弃疗，反而自愈。这几个教授嗅到了发sci的机会，赶紧把数据收集收集，先是大会发言，他日正式登刊。引来无数跟风后续研究。最开始他们把这个头痛叫做麦角胺过量使用相关的头痛，接下来大家发现巴比妥吃多了似乎也头痛，咖啡因多了也痛、单纯止痛药会有、复议止痛药也会有……名单越来越长，一张纸就要写不下了肿么办。于是1988年，研究头痛的专家教授们开了个会，给这类头痛起了个名字“headache induced by chronic substance use or exposure”，一统江湖。然后就慢慢过渡到今天药物过度使用性头痛的名字。

它有多常见呢，患病率1-2%，就是说基本上看一整天门诊，七八十个病人，大概就会有一个。这些人过着怎样一种苦逼的生活呢？

1. 头痛不是病，痛起来真要命。

2. 这个药物过度使用性头痛和别的慢性头痛相比，不光痛，还多花钱啊，那些止痛药长年吃起来也不便宜。

3. 目前这个概念还是需要进一步推广，不少人对其认识尚不够，有篇文章说这些患者，平均被原发性头痛困扰20.4年，长年与止痛药为伍，欲罢不能10.3年，每天都与头痛缠斗5.9年（差不多连续痛了两千多天啊亲），这些患者往往是被默默的忽视着的。

这里我们把相关的药物检讨一下。最新一版的国际头痛分类（ICHD-3）分为以下八大类：1. 麦角胺，2. 曲坦，3. 单纯镇痛药（simpleanalgesic，通常是非甾体类），4. 阿片类，5. 复方镇痛药，6. 联合用药a（但每一个单独的药并不过量），7. 联合用药b（但具体不详，其实和上一条是兄弟，只是上一个明确单独不过量，这一个不清楚细节而已），8. 其他药物所致过度使用性头痛。

曲坦类在富国用的多，劲最大，仅仅频繁用个一两年就有可能导致药物过度使用性头痛，麦角胺类好一点，用上两三年才行，普通的复方止痛药相对最温柔，得要四五年的养成期。正是因为药与药不同，所以ICHD-3针对每一类药物的药物过度使用性头痛列了细分的诊断标准。

下面介绍下总诊断标准：

A. 患者之前曾患原发性头痛（最主要的为偏头痛和紧张性头痛），目前每个月至少有15天都有头痛症状。

B. 连续过量使用止痛药超过3个月。

C. 不符合ICHD-3的其他诊断。

后面的细则是针对每一类药每个月吃多少天做了规定，大体就是曲坦类要求低点，每个月吃10天*3个月，对乙酰氨基芬要求高点，每个月15天*3个月。详见参考文献1，大家可以自行google（免费随便下）。

治疗大原则是：

1. 患者教育。 

2. 撤去过度使用的急性对症药物（开启熔断机制）。

3. 加用预防性药物（主要有β阻滞剂、部分抗癫痫药（如丙戊酸、托吡酯）、钙拮抗剂（如氟桂利嗪）、抗抑郁药（如阿米替林）等）。

4. 治疗戒断症状等（如对症止吐）。

5. 行为治疗（按需）。

6. 原发性头痛的长程治疗。

具体流程可参考欧洲和南美一些专家在一个临床试验中制定的流程（点击可查看大图）：

参考文献

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS. The international classification of headache disorders, (beta version)[J]. Cephalalgia, 2013, 33(9): 629-808.

2. Cheung V, Amoozegar F, Dilli E. Medication overuse headache[J]. Current neurology and neuroscience reports, 2015, 15(1): 1-8.

3. Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, et al. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs[J]. Neurology, 2002, 59(7): 1011-1014.

4. Tassorelli C, Jensen R, Allena M, et al. A consensus protocol for the management of medication-overuse headache: Evaluation in a multicentric, multinational study[J]. Cephalalgia, 2014, 34(9): 645-655.

5. 八年制神经病学教材，第二版。

PS：最近总有恶消息袭来，先是专培，后是医闹。朋友圈先是哀鸿遍野，后又群情激愤。这个行业看起来仍在不断恶化。或许从中央到地方，还没有发现一个各方都可以接受的改革方案。哎好的事情怎么可能天上掉馅饼，摸石头过河也是极难的。我们这一代人能做点什么呢？如果还热爱这个行业的话，有雄才大略的当院长（至少可以一定程度上做个试验田给大家看看）、当人大代表、进入卫计委、发改委，努力改善这个体制；能写点小文的尽力呼吁呼吁，建言献策，让更多的人看到我们的声音；又当不了官，又写不了文的能怎么办？默默的增长才干吧，卓正诊所、Dr. Smile医生集团什么的发展不错，到时候也是一条不改行的出路，或者响应国家大众创业的号召，像张强医生等人一样探索体制外医生的生存之道，走出一条明路来。希望这一代能出现些历史性人物，影响医疗体制走上正轨。奋斗吧骚年们！历史会记住你们的！

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