作者：郑州大学第一附属医院消化内三科    陈玉龙（本文已获作者授权），该篇文章发表在《中华消化杂志》上（2015，35[9]：577-579）。

胃炎">慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是消化系统中最常见的一类疾病，主要是由H.pylori感染所引起的胃粘膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生^[1]。虽然早在18世纪就提出慢性胃炎的诊断，但长期以来一直没有客观又易于执行的诊断标准，给临床带来很多困惑。正如吕农华^[2]所指出的，必须规范慢性胃炎的诊断与治疗，给慢性胃炎患者以最经济有效的治疗，带来更大的利益。中华医学会消化病学分会胃肠动力学组一项多中心调研中，对慢性胃炎的症状谱，胃功能，Hp感染，胃黏膜有否糜烂与症状的关系做了详细地研究和有益的探讨，特别在文章最后指出，如伴有心理障碍则需加强心理治疗，必要时应用抗焦虑抗抑郁治疗^[3]。目前国内外从悉尼诊断标准到新西尼系统，国内也有关许多关于CG的诊治共识和指南，但为什么还不能规范CG的诊断和治疗？是诊断标准的可操作性出了问题，或是医师未按共识去诊断？现拟从另一侧面，即心身医学的观点方面重点谈一谈慢性胃炎的相关问题，也会涉及消化不良">功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）的问题。

一、慢性应激与慢性胃炎

1、慢性胃炎及胃功能异常与慢性应激：蒋蔚茹等^[4]研究发现，慢性应激与慢性胃炎关系密切。在应激环境下，大鼠应激组的胃黏膜斑片状充血和点片状糜烂及光镜下淋巴细胞浸润明显高于对照组（P＜0.001）。另有研究^[5]发现慢性应激与胃动力关系密切，应激组酚红排泄试验的残存率明显高于对照组（P=0.005）。对慢性应激与有关血中激素变化的研究发现，胆囊收缩素（CCK）在应激组明显高于对照组（P=0.015），而胃动素（motolin）在应激组明显低于对照组（P=0.021）。说明慢性应激对CG的发生和胃功能的影响有密切关系。但资料所示，慢性应激引起的慢性胃炎与胃动力减退之间的关系仅为并存关系，而非因果关系。慢性应激因素引起慢性胃炎的消化不良症状在临床实践中常常会遇到。但由于每个患者的性格不同，所以处于同样的应激因素下，有些发病，有些不发病。

2、慢性胃炎患者的人格与慢性应激的影响：①人格特点。人格是指个体的心理特征和个性倾向。CG合并心理问题的人群有一定的人格特点，其特征为：性格内向（但不绝对，外向患者也并不少见）完美，敏感多疑，争强好胜，急躁或压力感重，自我中心强，过分关注自身，情绪易波动，特别容易自我暗示或被他人所暗示，胆小，易紧张，依赖性强，心理可逆性差，看负面多，看正面少。在同样的应激因素作用下，性格正常者不一定发病，甚至应对良好，增加对应激因素的适应性。但对上述的特定人格就会导致过度应激，导致情绪障碍，难治慢性胃炎患者症状的产生往往都有这种特定的人格基础^[5]。已经发现情绪障碍患者血内皮素（endothilin）、糖皮质激素、NE等激素的增加，这些激素会引起胃血供障碍而导致胃保护屏障的减弱和胃黏膜修复功能减退。②常见的应激因素 。应激因素有内、外源性应激，为叙述方便，作如下划分。应激，面对恐吓、天灾人祸、晋升、提干、分房、升学就业受阻、乙型肝炎歧视、角色转换等、人际关系紧张、经济损失；过度劳累、任务繁重、超负荷运转、家庭有危重病人，或陪住亲人住院的陪客或家属；或家庭、单位、社会有重大生活事件，人际关系紧张；借债、生意亏本、失恋等。医源性应激，即与医疗行为相关的应激，例如对某些病因导致的风险，不能客观地、恰如其分地向病人解释，过分夸大其风险性，引起特定性格的人群担心、害怕，甚至有大难即将临头之感。例如，某患者在胃镜检查后被诊断为慢性浅表性胃炎，伴H.pylori感染，看到医疗宣传广告与癌变，维生素B12缺乏，血液病的原发性血小板减少性紫斑，口臭，牙周病，儿童生长发育迟缓等的发病相关，且会传染全家，以至于不敢与家人共餐，不敢接吻，不敢过性生活等。让H.pylori感染患者每天处于惶惶不可终日的应激之中，更有甚者，几个月后就发生了典型的抑郁、焦虑状态，甚至轻生如跳楼等。这种应激因素，特别是慢性应激带给病人的风险远大于癌变的风险和危害。据我们的调查^[6]，在H.pylori阳性特定个性的就诊者中大约有93/280例，占33.2%的人有不同程度的焦虑和抑郁，都有因担心H.pylori感染引起癌变所致。另外过分担心乙型肝炎病毒和乳腺小叶增生，前列腺炎，甲状腺良性结节会导致癌肿等不良后果，担心高脂血症患冠心病、心肌梗死等而惶恐不安，很多医源性过度慢性应激因素，导致抑郁焦虑，并非罕见。

人的性格特点与疾病的关系虽然不是绝对的，但人的性格对心理障碍的发生、发展、复发、预后等各个阶段都有着重要的影响作用，绝对不能忽视这一点。性格又与遗传相关，所以，这类疾病往往又有阳性家族聚集现象。   

3.慢性胃炎的诊治现状：慢性胃炎是以内镜下的表现和组织病理学的变化为诊断依据的，可分慢性浅表性和慢性萎缩性胃炎。而FD是以反复发作的上腹不适的症状群为特点排除器质性病变后才能做出诊断。但是，要讨论慢性胃炎H.pylori感染是一个绕不过的问题。有以下几种困惑。

①关于CG伴H.pylori感染的问题：一直以来，国内外都认为根除了H.pylori胃炎就会治愈，所以，目前在我国存在着“逢幽必杀”的现象，既导致医疗资源的浪费，也会因抗生素的反复应用所带来某些药物的副反应及药物间的相互作用。由于耐药和再感染后Hp重新转为阳性，会给病人再次带来新一次应激，造成抑郁/焦虑的复发。

另外，H.pylori阴性的患者，或者经根治H.pylori已经转阴的一些患者，上腹不适症候群并未消失，而另一些Hp阳性的患者并无任何临床症状，说明这些CG的患者的症状与H.pylori感染无关。至于H.pylori感染是否引起癌变的问题，国内外都存在着争议，2005年Blaser M J曾公布一项1900-2000年的历经100年的流行病学资料，发现随着抗生素的应用出现了两项下降，即H.pylori感染率下降，胃癌发病率下降。同时出现了三项升高，即胃食管反流病发病率升高，Barrett食管发病率升高，食管下段腺癌每年以7%-9%比例升高。因为Hp的基因型为CAgA的致癌致病的毒性强，但又有抗食管反流的强大作用^[7]。2005年Whiteman DC等报道^[8]，H.pylori感染可以减少食管癌的发生。这就给医患带来很困惑的问题，根除H.pylori可以减少胃癌的发生，但又引起食管癌的发病率上升，到底对H.pylori感染是杀还是不杀？国内胡伏莲强调“从医学哲学角度看幽门螺杆菌问题的争鸣”^[9]。我们从实践中认为，CG症状的有无，与人格慢性应激相关性较高，与根除H.pylori无因果关系^[6]。如果能够正确看待，规范治疗CG，减少医源性应激，无疑是患者的福音。

②用胃镜并不能判定根除H.pylori后胃黏膜慢性炎症的真实改变，这是由于根除前的活检部位和根除后的部位在定位上是一个困难的事情，因此，病理活检这一定性金标准在此就不具有代表性。

③胃黏膜更新与根除H.pylori的判定发生矛盾：幽门螺杆菌寄生在胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面，贴附于上皮细胞膜上。人的胃黏膜每2-4天更新一次，提示胃黏膜强大的修复能力。H.pylori根治疗程至少7天，此时胃黏膜自我更新已达2次以上，因此，根治治疗前后胃黏膜的情况并不具有可比性。很难确定慢性胃炎与H.pylori之间的因果关系。

4.难治慢性胃炎与难治性FD的症状学：大部分CG没有症状，有症状的CG主要表现为消化不良，且为非特异性，消化不良症状的有无和严重程度，与内镜所见及病理组织学分级无明显相关性^[3]，与FD的症状相同，二者无法区分^[10]。但难治性CG与FD之所以“难治”是单纯生物医学思维模式，只注意到CG和H.pylori感染及FD的上腹部症状群，如：上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等不适等躯体症状，没有从生物-心理-社会医学思维模式去认识慢性胃炎，忽略了对以下三大症状群的关注。①心理症状群，焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状、自杀观念与行为。②躯体症状群，睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、晨重夜轻、精神运动型迟滞或激越、自知力。非特异性躯体症状（如上所述）。③核心症状群，情绪低落（绝望，无助，无用）；非特异性躯体症状：兴趣缺乏，乐趣丧失，精力丧失，疲乏。

以上这些症状用DSM-5的躯体症状障碍300.82（F45.1）的标准^[11]，或用GAD-7，pHQ-9，15等自评筛查量表（见精神科相关症状量表），可以对抑郁/焦虑及躯体症状障碍等进行轻、中、重分度。其效度与信度都很高，内容少，评定快，非常实用，几分钟即可得出结果。结合罗马3标准对难治性FD（罗马3不包括CGI）进行抗抑郁，抗焦虑治疗及心理支持治疗即可获得理想的效果。对轻度症状的CG或FD仅用促动力，胃粘膜保护剂，ppI+心理支持，如疗效不佳，可用中草药（舒肝颗粒，疏肝解郁胶囊，圣约翰草制剂）等抗焦虑抗抑郁药，轻中度者可选用氟哌噻吨美利曲辛片，坦度螺酮，SSRIs，SNRIs，NASSA类等。

二、CG 和FD伴抑郁焦虑的转科

据pHQ9自评筛查量表第9条，对重度有自杀倾向者；有精神病史或怀疑有精神病性症状者；双向情感障碍或躁狂症状；患者用药有不良反应，持续不耐受者；两个足疗程仍无效者；复杂共病，影响药物选择者；存在精神病共病或物质依赖者，必须转精神科治疗。

三、展望与注意事项

必须指出，心理障碍的真正机理还未明确，分类也较复杂，加上心身疾病本身就是器质性疾病和功能性疾病伴有各种心理障碍，所以对待CG特别注意随时要查出可能存在的重大器质性病变，但即便查出癌肿等并有焦虑抑郁时伴随时，给以心身同治是必要的。也要客观告知病人，用心身同治的整体医学治疗模式，可以解决很多常规方法治疗无效的疾病（如难治的CG、FD等），但心理障碍是复发率较高的疾病，真正机理尚不明确，目前的所有治疗都是对症的。因此，必须正规长期用药非常重要，即便如此，大约仍有30%左右的人仍会无效或反复发作，可通过神经递质调节剂的加量、换药、联合用药、心理支持等达到更好的疗效。 

最后还必须强调，CG伴焦虑/抑郁为心身疾病，可能和许多疾病的共病，抗抑郁药的应用也面临着挑战^[12]，临床指南都是针对特定一种疾病的，因此可能难以解决多种疾病共存患者的临床问题。严格执行不同慢性疾病的临床指南并不等于理想的治疗，应考虑同时应用的多种药物间的相互作用可能产生的多种不良反应，例如能改善一种慢性疾病的药物却有可能使另一个疾病加重，用药之前必须慎重考虑同时患有多种疾病用药的轻、重、缓、急，最大限度地保护病人。对于这类心身疾病，必须多学科、多领域协作才能最后攻破这些令人纠结的难题。

参考文献：

[1]陈灏珠.内科学[M].四版. 北京:人民卫生出版社, 1998:345.

[2]吕农华.规范慢性胃炎的诊断与治疗[J];中华消化杂志;2005年02期

[3]柯美云. 慢性胃炎消化不良症状为动力功能及有关因素多中心调查[j]:中华消化杂志;2006,26(9): 602-605.

[4]蒋蔚茹 徐三荣 时俊等.慢性应激在慢性胃炎发病中的作用研究(j). 中国全科医学，2008，11（18）:1638-1640. 

[5]杨菊贤，陈玉龙. 内科医生眼中的心理障碍(M).上海:上海科学技术出版社,2007:77-87.

[6]王霞，陈玉龙. 慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染患者情绪障碍诊断与治疗的临床研究[J/CD].中华临床诊断电子杂志2015.3（3）：214-217

[7]Blaser M J. 胃里的幽门螺杆菌. 科学美国人(中文版),2005,(4): 22.

[8]DAVID C. WHITEMAN, pRIYA pARMAR et al . Association of Helicobacter  pylori infection with Reduced Risk for Esophagel Cancer is independent of   Environmental and Genetic Modifiers. CLINICAL-ALIMENTpRY TRACT Gastroenterology 2010;139:73-83. 

[9]胡伏莲.从医学哲学角度看幽门螺杆菌争鸣[j];中华消化杂志；2014，34（12）:862-863.

[10]陈玉龙.消化系统心身疾病的研究与临床[M]. 郑州:郑州大学出版社，2007：64-66.

[11]Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition DSM-5,American psychiatric Association Illness and Anxiety Disorder 2013;311 

[12]Doos L, et al .Multi-drug therapy in chronic condition multimorbidity: a systematic review. Fam pract. 2014; 31(6):654-63. 

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