作者：钟华，严晓伟（北京协和医院）

结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa,PAN）是一种系统性坏死性血管炎，主要累及中小动脉，任何系统脏器的动脉均可受累。对PAN的诊断，目前均采用1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准：（1）体质量下降≥4kg（无节食或其他原因所致）；（2）网状青斑（四肢和躯干）；（3）睾丸痛和（或）压痛（并非感染、外伤或其他原因引起）；（4）肌痛、乏力或下肢压痛；（5）多发性单神经炎或多神经炎；（6）舒张压≥90mmHg；（7）血尿素氮>400mg/L或肌酐>15mg/L（非肾前因素）；（8）血清乙型肝炎病毒标记（HBsAg或HBsAb）阳性；（9）动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；（10）中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。

上述10条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。最常见受累的滋养动脉的器官为皮肤、腹腔脏器（胃肠、肝、脾、肾）、肌肉、神经、心脏。PAN的诊断通常基于可获得的病理证据，若难以获得病理结果，则依靠对受累脏器的动脉造影结果表现来帮助诊断。累及冠状动脉的血管炎在儿童最常见的是川崎病，在成人则是PAN。由于PAN累及冠状动脉可以没有临床表现，我们认识到的仅为少数发生了急性心脏缺血事件的病例，因此临床经验有限。我们通过对文献复习，将PAN累及冠状动脉的临床特点和诊断治疗综述如下，旨在提髙临床医生对PAN累及冠状动脉的认识，以助尽早明确诊断，合理治疗，改善预后。

一、临床特点

PAN在美国的患病率为1.8/10万人，我国尚无详细记载。PAN累及冠状动脉则更是少见的病例，仅有一些个案报道。其临床表现主要为心原性猝死、心肌梗死">急性心肌梗死、充血性心力衰竭，大部分则没有任何临床症状。较早的对66例PAN患者的心脏尸检报告第一次让人们认识到PAN实际上非常容易累及冠状动脉，这些患者中临床表现充血性心力衰竭的有57%，临床诊断心肌梗死的仅有3例，但心脏病理结果则提示41例有冠状动脉的坏死性血管炎，41例有心肌缺血性坏死的病理改变，这也是迄今为止最大规模的尸检研究。因此可见，PAN很容易累及冠状动脉，病变可累及小动脉或微小动脉，也可无典型的急性心肌梗死临床症状。对于儿童或年轻患者，尤其是动脉粥样硬化危险因素极少的患者，出现心原性猝死或急性心肌梗死，需要髙度警惕是否存在免疫性的冠状动脉血管炎。PAN的冠状动脉受累可与其他脏器血管受累同时出现，也可首先单独出现。若该患者为首先单独出现的冠状动脉受累，且同时具有多个动脉粥样硬化的危险因素，动脉造影若无特征性改变，则很容易被误诊为普通冠状动脉粥样硬化性心脏病。

二、病理机制

PAN累及中小动脉的组织病理学改变以血管中层病变最明显，急性期为多形核白细胞渗出到血管壁各层和血管周围区域，组织水肿。病变向外膜和内膜蔓延而致管壁全层坏死，其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。亚急性和慢性过程为血管内膜增生，血管壁退行性改变伴纤维蛋白原渗出和纤维素样坏死，管腔内血栓形成，重者可使血管腔闭塞。受累血管的表现为动脉扩张、动脉瘤形成，血管内血栓，管腔狭窄、闭塞等，其中多发性的动脉瘤形成是PAN特征性的血管造影改变。

Schrader等对约翰霍普金斯大学1935至1976年的36例有尸检报告的PAN病例进行冠状动脉受累情况的总结，结果发现50%的病例有活动或陈旧性冠状动脉血管炎。尸检还发现滋养心肌的小动脉最常见的受累部位发生在小动脉刚刚进入心肌的初始段，而不是心肌内小动脉远段。另外，从病理损伤发生机制上看，免疫性血管炎和动脉粥样硬化的发生确实存在关联。有对冠状动脉扩张的文献总结，发现冠状动脉扩张可发生在各种不同的疾病，其中最常见的免疫病为PAN和川崎病，同时发现冠状动脉扩张的部位更容易发生在右冠。导致冠状动脉扩张的病理机制很多，其中炎性反应起了主要的作用，并有研究提出炎症反应是在动脉粥样硬化过程中最关键的环节。

国内也有免疫性血管炎导致冠状动脉粥样硬化的动物实验研究，但仅仅针对幼年动物模型，结论为血清性免疫血管炎急性期可致部分幼兔冠状动脉扩张，并可显著加重胆固醇喂饲家兔动脉粥样硬化的形成，免疫性血管炎是动脉粥样硬化和缺血性心脏病发生的新的危险因素。免疫性疾病确实可导致冠状动脉粥样硬化发生的危险性增加，虽然病理机制尚未完全阐明，但有来自瑞典全国性调査的数据显示，其免疫病导致的冠心病发病风险显著增加。

三、影像学检查

尽管诊断方法已经取得了很大的进步，包括先进的影像学诊断技术如计算机断层扫描成像术（CT）、碘对比增强CT血管造影（CTA）、磁共振（MRI）、铣对比增强核磁血管造影（MRA）、经皮血管内造影（DSA）以及髙分辨力超声的应用，大多数PAN患者还是在出现了并发症之后才会被确诊。小动脉壁的炎症反应呈局灶性分布，早期一般影像学检査无法发现。发生于内脏血管、无任何临床症状的微动脉瘤是早期PAN的典型影像学表现。

（1）CT、CTA：CT、CTA典型的表现为中小动脉的多发动脉瘤形成，主要累及肾动脉、肠系膜动脉和肌肉动脉，这种影像学的表现已经很大程度上被认可为诊断PAN的重要标准。CTA不仅可以提供血管腔结构改变的信息，还可以反映出血管壁增厚、钙化等情况，因此，在经皮动脉造影检査阴性的情况下仍可呈现出PAN的早期血管表现。

（2）MRI、MRA：2009年Mavrogeni对系统性坏死性血管炎造成的冠状动脉损伤和心肌坏死用增强MRI和MRA进行了探索研究。研究的39例系统性血管炎患者中，有16例显微镜下多动脉炎（MPA），11例韦格纳肉芽肿（WG），9例过敏性肉芽肿性血管炎（CSS），3例PAN，这些患者均没有心脏受累的任何临床表现。通过对照研究发现，除CSS外，MPA、WG和PAN患者的冠状动脉最大直径明显增宽，部分MPA、PAN患者有冠状动脉瘤形成。因此可见，PAN和MPA、WG—起，均为导致冠状动脉扩张性改变的系统性血管炎。MRI由于空间分辨率受限，不能显示更为微小的动脉瘤，这一点不如CT。因此对于PAN的早期诊断，可能会更多选择CT检査。临床工作中，CTA和MRA越来越多地用于评估血管情况，他们有节约时间、无创和不良反应小等的巨大优势，但仍不能完全显示清楚传统动脉造影所能显示的更为微小的动脉瘤。尽管如此，这些新的先进影像学技术如果已经发现了明确异常，传统有创的动脉造影检査术就不是必须要完成的检査了。

（3）经皮动脉造影（DSA）：动脉造影仍被认为是影像学诊断的金标准，尤其是在有急性心肌缺血性临床表现的，冠状动脉造影检査的重要性有时不可被其他检査取代。有文献复习总结了17例累及腹腔脏器的PAN患者的影像学资料，这些患者都有DSA图像，有3例患者有CTA图像，其中12例患者DSA可见中小动脉的多发小动脉瘤。很多个案报道PAN累及冠状动脉的冠状动脉造影结果，均以三支病变、多发动脉瘤形成为特点，并伴有狭窄和闭塞。在协和医院有病案记录的PAN患者中，4例进行了冠状动脉影像学检査，累及前降支、右冠状动脉和回旋支的3例，累及前降支和右冠状动脉的1例。4例患者的冠状动脉造影结果描述为冠状动脉弥漫性病变、冠状动脉扩张、多发动脉瘤以及节段性狭窄、闭塞。Chu等首次描述了PAN患者冠状动脉夹层的造影结果，并造成了急性心肌梗死的临床表现。随后的5d内，冠状动脉造影显示新出现了继发的动脉瘤样改变和动脉阻塞表现。自发性冠状动脉夹层是罕见的病例，其发病原因尚不清楚，而PAN就是少数可能造成冠状动脉夹层病因之一。另外，也有报道PAN合并心肌梗死患者，其冠状动脉造影结果阴性，考虑为冠状动脉痉挛所致，尤其是有雷诺现象的系统性血管炎患者，其发生冠状动脉痉挛的可能性增加。

（4）血管彩超、超声心动图：PAN超声检査对于血管壁改变和血管壁斑块形成的显示更有优势。表现为血管壁节段性炎性增厚，呈低回声改变，血管腔狭窄；或血管壁及周围组织的节段性低回声改变。有个案报道肝脏超声检査提示肝左叶管状节段性扩张性改变，曾被认为是扩张的胆管，而彩色血流频谱分析则提示实际上为动脉血管损伤的改变。同时发现位于双侧肾上腺皮质与髓质的交界区，有多发的直径为2~7mm的囊性损伤样改变，彩色血流频谱分析证实该囊性改变实际为小动脉瘤。CTA证实了上述肝、肾的血管病变确实为小动脉瘤。在接受治疗1月后，CTA随诊检査发现这些病变消失了。虽然超声多普勒可以检査出PAN的血管动脉瘤病变，但对其诊断PAN的敏感度和特异度目前尚无文献的分析数据。

冠状动脉血管内超声（IVUS）主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗时对冠状动脉狭窄程度的判断和动脉粥样硬化斑块性质的评价，目前尚无在冠状动脉血管炎中的应用的报道。超声心动图检査的最主要目的并不是对冠状动脉进行评估，但在某种程度上可以观察到冠状动脉的部分情况。Canares等报道的1例少年PAN累及冠状动脉的病例，表现为巨大冠状动脉瘤，而最先发现该病变的影像学检査方法为超声心动图，在其左心室短轴切面上可见两处扩张的动脉瘤，近端的直径8.7mm，位于左主干，远端的直径9.0mm，位于前降支，后来的冠状动脉造影证实该动脉瘤的存在。对协和医院PAN病例调査研究发现有一例超声心动图提示右冠窦瘤，其临床表现为慢性心力衰竭，就诊时心功能Ⅱ级，遗憾的是该患者未行其他冠状动脉的影像学检査评估。

（5）¹⁸F脱氧葡萄糖-正电子断层扫描（¹⁸FDG-PET/CT）：在功能代谢方面，¹⁸FDG-PET适用于显示风湿性疾病所引起的大、中型血管的炎性改变，主要表现为受累大血管广泛的均匀性FDG浓聚。对小动脉和微小动脉的炎症可能还难以有形态上的评估。有PAN患者继发腹膜后纤维化的个案，其腹膜后纤维化是¹⁸FDG-PET/CT检査发现的，其显示腹主动脉周围炎性髙摄取团块，同时CTA发现肠系膜上动脉多发动脉瘤。治疗后这些动脉瘤及¹⁸FDGPET/CT显示出的腹膜后纤维化炎性团块均消失。从目前国内具体情况来看，PET/CT检查费用昂贵，大多数检查是针对怀疑肿瘤或恶性肿瘤随诊使用的，在血管炎的诊断上应用极少。

综上所述，PAN累及冠状动脉影像学表现的特点为：（1）累及多支冠状动脉，通常为三支病变。右冠状动脉是最常累及的血管，动脉瘤最常形成的部位是右冠状动脉近、中段，也有冠状动脉造影结果阴性的病例，考虑为冠状动脉痉挛所致。（2）病变弥漫，冠状动脉的中远段，甚至中小分支血管均可受累。（3）动脉瘤样扩张、动脉瘤伴血栓形成、节段性狭窄为常见的表现，极少数可形成冠状动脉夹层。

四、治疗

治疗上除常规激素、免疫抑制剂治疗外，冠状动脉介入治疗和外科手术治疗也是挽救生命和祛除症状的必要方法。

常规药物治疗：糖皮质激素：是治疗本病的首选药物。一般口服泼尼松lmg•kg^-1•d^-1，3~4周后逐渐减量，减量方法依患者病情而异，可每10~15d减总量的5%~10%，伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服5~10mg时，长期维持一段时间（一般不短于1年）。病情严重者，可用甲泼尼松龙1.0g静脉滴注3d冲击治疗。之后用泼尼松口服。免疫抑制剂：通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合治疗。环磷酰胺剂量为2~3mg-kg^-1•d^-1口服，也可用隔日200mg静脉滴注或按0.1~0.5g/m²体表面积静脉冲击治疗，每3~4周1次，连用6~8个月，根据病情。以后每2~3个月1次至病情稳定1~2年后停药。也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等。

抗冠状动脉粥样硬化治疗：冠状动脉血管炎导致的血管损伤可继发或加重动脉粥样硬化的发生和发展，因此建议给予抗血小板、抗动脉粥样硬化治疗。有报道冠状动脉巨大动脉瘤患者接受正规抗凝治疗以预防血栓、栓塞事件。同时积极控制冠心病的其他危险因素，如控制血压、血脂、血糖等。

冠状动脉介入治疗：以急性心肌梗死发病的PAN患者，可能在未能诊断PAN之前，直接接受了冠状动脉的介入治疗，经皮冠状动脉成形术和支架置入术，但是冠状动脉炎症不能得到控制，可能出现其他部位血管的狭窄和支架内再狭窄。但在威胁生命的心肌梗死发生时，介入治疗仍可以起到挽救生命的关键作用。随后仍需要严格规范的全身药物治疗。

外科手术治疗：目前为止，对于PAN累及冠状动脉患者的冠状动脉旁路移植术（CABG），其最佳手术时机的选择仍是个公开讨论的问题，相关经验资料也仅限于少数个案报道。迄今为止仅有4例关于PAN患者CABG术的个案报道。第1例是1985年Cassling等报道的一例30岁吸烟女性患者，因反复心绞痛就诊，冠状动脉造影提示为三支冠状动脉严重的管腔狭窄，而并没有特征性的动脉瘤表现，因此诊断为冠状动脉粥样硬化性闭塞，给予冠状动脉旁路移植术，术后患者很快死亡，PAN的诊断依据来源于尸检。第2例是2007年土耳其的一例成功个案，36岁的男性患者在发生急性心肌梗死7年前就诊断了PAN，手术医师考虑到全身动脉都可能存在炎性病变，遂使用了隐静脉进行了移植，术后患者恢复出院。2010年，日本的Yanagawa等报道了用CABG术成功治疗PAN累及冠状动脉的患者。该患者曾因急性前间壁心肌梗死接受了右冠状动脉裸支架置入术，术后1年发生了支架内再狭窄，又给予了裸支架和药物涂层支架的置入，同时的CTA发现了双肾动脉的多发小动脉瘤而诊断了PAN。第4例是2013年8月日本报道的1例46岁男性患者，12年前已经确诊PAN，因突发心脏停搏急诊就医。冠状动脉造影提示右冠状动脉近端和前降支近端狭窄并多发动脉瘤形成。心肺复苏成功后立刻给予行CABG手术治疗，手术成功，患者目前仍在随诊中。

日本的这两例个案均使用左乳内动脉作为旁路移植血管，并且实施手术时血管炎是得到控制的，主要指标是血沉和C反应蛋白正常。值得注意的是上述第4例个案，似乎是在全身炎症和血管病变相对平稳时突发的心肌梗死、心脏停搏。因此提示临床医生，在PAN患者的慢性稳定期，也需要密切监测冠状动脉受累的情况，积极治疗，以预防和避免突发急性的心脏缺血事件。在实际临床中，PAN以及其他血管炎如大动脉炎患者，也常常能见到血沉和C反应蛋白基本正常，但全身的血管病变却在逐渐进展的病例。血管炎症是否得到控制，很难用一两个简单的指标来评价。因此，外科手术时机的选择就非常困难，一旦在血管炎症活动期进行手术，手术并发症将十分严重。正因如此，我国尚无通过CABG术治疗PAN冠状动脉受累患者的病例。虽然PAN的CABG手术治疗经验有限，但最常累及冠状动脉的川崎病给我们提供了很多成功病例，日本对156例接受CABG治疗的成人川崎病患者随访，15年成活率为91%。相信随着临床经验的积累和不断地探索，将会有更好的治疗PAN的介入和外科手术治疗方法出现。

PAN的发病原因不清，以累及中小动脉为主，冠状动脉受累实际比较常见。PAN累及冠状动脉临床上可表现为急性缺血性心脏事件，也可表现为慢性心力衰竭，更大部分可无任何心血管症状。其直接累及冠状中小动脉，表现动脉扩张、动脉瘤形成，血管内血栓，管腔狭窄、闭塞等；也可通过免疫炎症反应导致动脉粥样硬化风险增加；还可引起冠状动脉痉挛。无创影像诊断技术的进展使该病的早期诊断和监测水平得到提髙。越来越多的PAN可在早期通过DSA、CT、MRI和超声多普勒可以发现PAN特征性的影像学表现，从而得以早期诊断和治疗。¹⁸FDG-PET/CT在PAN诊断中的作用尚有限。在常规传统的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的基础上，冠状动脉血管成形术和支架置入术仍在急性心肌梗死中发挥着挽救生命的重要作用，但再发其他血管病变以及支架内再狭窄仍是治疗的难题。冠状动脉旁路移植术的治疗策略仍是公开讨论的话题。

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