水电解质代谢紊乱是心衰的重要特征和病理生理变化。使用利尿剂后内环境更趋复杂，并且若不及时纠正，可加重病情并可导致难治性心衰发生，严重可致死亡。对于水电解质紊乱的正确判断和合理治疗，在临床处理心衰时十分重要。在第25届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京友谊医院的梁金锐教授讲解了心衰治疗中的水电解质平衡的管理。
一、心衰治疗模式的转变
产生水电解质代谢紊乱的原因和机制包括：（1）神经、体液调节紊乱；（2）疾病的病理过程；（3）外界环境的变化，如药物使用不当。
目前的心衰治疗已经摒弃了传统的强心、利尿、扩血管常规治疗，转变为以神经内分泌抑制剂为主的治疗——ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂（有时加
二、新指南调整了利尿剂的用药时机
2007版指南强调先用利尿剂，消除液体潴留后加用ACEI和β受体阻滞剂，这样就延长了治疗是时间，推迟了可降低死亡率的药物开始时机。2014版指南建议ACEI和β受体阻滞剂可以与利尿剂同时应用，主要适用于轻中度
利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物，能够更快地缓解心衰症状，应尽早应用。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素。
三、合理应用利尿剂
临床中利尿剂使用的两个不合理的现象是用量不足和过度使用。前者会加重症状、恶化病情，增加β受体阻滞剂应用的风险；后者增加ACEI发生低血压的风险，加大ACEI、ARB出现肾功能不全的风险。
（一）利尿剂的分类及作用特点
（1）袢利尿剂——强效利尿剂
代表药物：速尿（
特点：作用强，强力排钠、氯和钾，同时也可排出钙和镁。易引起
（2）噻嗪类利尿剂——中效利尿剂
代表药物：
注意事项：肾小球滤过率＜30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选择袢利尿剂。
（3）AVP受体拮抗剂
代表药物：
作用：AVP受体拮抗剂可促进自由水的排泄，在不改变钠钾排泄的情况下产生利尿作用，被称为排水利尿剂。该药增加液体丢失，降低
（二）利尿剂的使用方法
√ 症状轻者口服，症状重者静脉应用；
√ 增加剂量以增加
√ 多数患者适宜选用袢利尿剂，特别当伴有心衰加重、肾功能损害或有明显液体潴留者；
√ 限制钠的摄入量（每日≤3g）。
（三）如何判断用量不足？
治疗过程中病情加重：
√ 3天内体重突增2kg以上，应考虑钠水潴留（隐形水肿）；
√ 体循环压力升高-体循环淤血（肘静脉压）：颈静脉怒张、肢体水肿、肝大、
√ 肺循环压力升高-肺淤血：
（四）利尿剂的维持治疗
液体潴留消失时也不能立即停用利尿剂。症状缓解，液体潴留减轻时，应调整利尿剂剂量；每日监测体重、尿量、电解质和肾功能；与ACEI、β受体阻滞剂联合应用。
常规内科治疗无效的难治性充血性心衰，合并肝肾功能恶化、水电解质、酸碱平衡紊乱的患者，行血液超滤治疗是一种安全、有效的救治措施，成功率较高。
四、电解质紊乱的处理
1.低钠血症
低钠血症反映了血清浓度的变化，而不能代表机体总钠量。轻度低钠血症可通过进食纠正。
稀释性低钠血症：应采取以渗透性利尿及限制患者水摄入为主的治疗。绝对不可静滴任何浓度的高渗盐，以免发生急性左心衰。大量快速静脉输入白蛋白可加重心衰，采用小剂量隔日补给的方法安全有效。
缺钠性低钠血症：补充高渗盐水（1.4%-4.6%）。血清钠＜125mEq/L：盐水浓度4.6%；血清钠126-135mEq/L：盐水浓度3.5%。
2.低钾血症、
鼓励患者进食富含钾的蔬菜、水果。在补钾前应首先了解肾功能及尿量，以免短期静脉输入钾盐过多而诱发
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