2014年7月9-12日，“平.治天下”国外专家巡讲第11季分别在北京、青岛、南京和福州举行，北京协和医院杜斌教授担任北京主会场主席，山东大学齐鲁医院侯明教授和青岛市市立医院唐华平教授担任青岛会场主席，南京大学医学院附属鼓楼医院欧阳建教授和江苏省人民医院曹权教授担任南京会场主席，福建医科大学附属第一医院林其昌教授和福建医科大学附属协和医院战榕教授担任福州会场主席。

针对多重耐药（MDR）革兰阴性菌形势下免疫抑制癌症患者的抗菌治疗，西班牙巴塞罗那大学贝尔维治医院霍尔迪?卡拉塔拉（JordiCarratala）教授做了精彩报告，北京大学第一医院吕媛教授、青岛市市立医院曲彦教授、东南大学附属中大医院刘玲教授和福建医科大学附属第二医院曾奕明教授亦分别在4个会场进行了主题演讲。

 国外专家篇：

MDR革兰阴性菌形势下免疫缺陷患者的抗菌治疗

MDR革兰阴性菌感染：癌症合并血流感染（BSI）患者死亡的危险因素

恶性肿瘤患者在接受大剂量化疗或造血干细胞移植（HSCT）后常因免疫功能低下而出现中性粒细胞减少症，极易引发BSI并危及患者生命。

近年来，恶性肿瘤合并中性粒细胞减少症患者细菌感染的病原学发生了变化，MDR革兰阴性菌成为常见的致病菌。意大利2011年的一项针对血液恶性肿瘤继发感染患者的问卷调查结果显示，与2005~2011年已发表数据相比，革兰阴性菌的构成比［（革兰阴性菌/（革兰阴性菌+革兰阳性菌）］有所上升，其中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株的比例为15%~24%，碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌比例为5%~14%。

临床常见的MDR革兰阴性菌又称为ESKAPE病原菌。与其他病原菌感染相比，耐药ESKAPE病原菌感染使癌症患者早期死亡率更高。

MDR革兰阴性菌感染：从特异性抗菌治疗到经验性抗菌治疗

针对产ESBL肠杆菌科细菌、碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染，如何选择治疗方案？如何根据药代动力学/药效动力学（PK/PD）参数调整抗菌药物剂量？Carratala教授对此进行了阐述。

产ESBL肠杆菌科细菌

不恰当的初始治疗（包括未覆盖耐药病原菌、有效治疗延误等）与该病原菌感染患者死亡率升高相关。一项荟萃分析纳入1584例产ESBL肠杆菌科细菌菌血症患者，结果显示，与β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂相比，使用碳青霉烯类进行目标治疗或经验性治疗的死亡率更低，提示碳青霉烯类适用于菌血症患者的经验性抗菌治疗（J Antimicrob Chemother2012，67：2793）。

碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌

多项研究表明，对于HSCT受者或恶性血液肿瘤患者，与该病原菌相关的院内死亡率高达50%~100%。一项研究纳入125例产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌所致BSI患者，其中36例接受含美罗培南联合治疗。

结果显示，含美罗培南联合治疗的30天生存率为75%，高于全部125例患者的58.3%。另一项研究显示，针对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染，含碳青霉烯联合治疗的成功率达93.3%，显著高于不含碳青霉烯联合治疗的73.1%和单药治疗的63.1%（表，Clin Microbiol Infect2012，18：439）。

碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌意

大利的一项研究表明，127例HSCT受者或恶性血液肿瘤患者中，MDR铜绿假单胞菌感染者的30天死亡率达58.8%，且仅有该病原菌与感染相关死亡显著相关。体外研究提示，碳青霉烯类联合多黏菌素对MDR铜绿假单胞菌具有协同或相加作用。

优化抗菌治疗方案以改善预后

不充分抗菌治疗可导致重症感染患者预后不佳，因此需根据PK/PD参数优化抗菌治疗方案，并考虑降阶梯治疗以降低患者死亡率。

DALI研究结果显示，在284例重症感染患者中，有16%的患者的血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的时间占给药间隔时间的百分比（f T＞MIC）未达到50%，这些患者获得良好预后的可能性较低，而获得良好预后与fT＞MIC达到50%和100%相关。

在采用降阶梯治疗策略时，如出现以下情况，应考虑选择碳青霉烯类作为一线治疗方案：①重症感染患者出现感染性休克；②产ESBL肠杆菌科细菌定植，或革兰阴性菌对窄谱β内酰胺类耐药；③中性粒细胞减少症合并发热患者入住医院，而该医院产ESBL病原菌感染率较高。

Carratala教授总结指出，针对MDR革兰阴性菌形势下免疫缺陷患者的抗菌治疗，首先应考虑本地区的细菌耐药情况，并根据PK/PD参数优化治疗方案。其次，对于MDR革兰阴性菌感染率较高的医院，应考虑选择碳青霉烯类作为一线治疗方案，并采用降阶梯治疗策略，一旦明确药物敏感性则及时降阶梯。最后，不要过度治疗。

中国专家篇：

从中国细菌耐药十余年变迁看MDR革兰阴性菌感染

中国细菌耐药十余年变迁

吕媛教授指出，随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性不断发展。在革兰阴性菌中，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌从产ESBL发展到产碳青霉烯酶，对第三代头孢菌素的耐药率明显增高，且肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率高于大肠杆菌，在治疗时应考虑联合碳青霉烯类。此外，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药性发展较快，须引起临床重视。

针对重症监护病房（ICU）危重症患者需调整抗生素剂量

曲彦教授指出，有效的抗感染治疗需要考虑恰当的用药时机、选择合适的药物以及保证合理的药物剂量。与考虑恰当的用药时机和选择合适的药物相比，目前对保证合理的药物剂量关注较少。

ICU危重症患者由于体液分布、脏器功能和代谢发生了变化，导致PK/PD参数改变，在给予常规剂量抗生素治疗时难以达到合适的血药浓度，因此须根据抗生素PK/PD特点调整给药剂量。调整抗生素给药剂量应考虑：①增加初始剂量或开始治疗24h内的给药剂量；②增加维持剂量，时间依赖性抗生素应增加给药频率并延长给药时间。

抗菌药物耐药与碳青霉烯类应用

刘玲教授指出，产ESBL革兰阴性菌是我国MDR的主要问题。2013年一项研究对中国12家医院耐药菌监测的结果显示，产ESBL大肠杆菌和产ESBL肺炎克雷伯菌感染率分别达73.6%和42.8%，而仅在肺炎克雷伯菌中检出碳青霉烯酶，检出率为2.1%~4.3%。

早期有效的经验性抗感染治疗至关重要，且碳青霉烯类在MDR感染治疗中具有重要作用。一项荟萃分析结果显示，与使用非β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的其他替代抗菌药物相比，使用碳青霉烯类进行目标治疗（P=0.01）和经验治疗（P=0.002）均与更低的患者死亡率显著相关（J Antimicrob Chemother2012，67：2793）。

手术后肺炎的危险因素与对策

曾奕明教授指出，术后肺部感染是一种严重的手术并发症，其独立危险因素包括疾病严重程度、接受胸部或上腹部手术、低血清白蛋白、吸烟、术前停留时间较长、手术持续时间较长等。

手术后肺炎的防治应根据病原学特点选择合适的抗菌药物。导致手术后肺炎的病原菌以革兰阴性菌为主，其中MDR病原菌比例呈上升趋势。2013年的一项研究结果显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的敏感率＞90%，其中大肠杆菌＞97%，肺炎克雷伯菌＞85%，而不动杆菌属对多数抗菌药物的敏感率＜50%。针对MDR鲍曼不动杆菌感染，应选择含碳青霉烯联合治疗。

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