评价玻璃体切除联合
硅油填充率随着糖尿病眼底病变发展而增加，VI期硅油填充率分别与IV期、V期相比差异显著，P<0.01;随访期间，71.15%(37/52) 术后视力提高，随着糖尿病眼底病变发展，术后视力提高率下降，IV、V、VI期术后视力提高率分别是100%、92.31%和62.16%，但各组间无显著差异，P>0.05，其中视力0.1以上的眼数由术前的5眼(11.36%)增加到术后的33眼(75%)，术后视力显著好于术前，P<0.01;一次性视网膜复位成功率100%。
1眼术后玻璃体再次出血，7眼发生后发性白内障，硅油填充组6眼术后早期发生高
增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR) 是一种以新生血管及纤维组织增生为主要特征的玻璃体增殖性疾病。糖尿病视网膜病变中影响视力的主要因素为黄斑病变、玻璃体出血及增殖性视网膜病变。
增殖性糖尿病视网膜病变和白内障是糖尿病患者常见的眼部并发症，二者常同时存在。因晶状体混浊，导致玻璃体手术难以顺利完成。PDR患者行玻璃体切除手术后，白内障发生发展加快，长期随访有75%会发生影响视力的白内障。
因此，在玻璃体视网膜手术中，联合摘出白内障，既可获得清晰手术视野，方便术中及术后进一步治疗，也可以改善术后视力，更可以避免多次手术给患者带来的不便。我们自2005年开始采用玻璃体切除联合不同方式白内障手术治疗PDR 52眼，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
临床资料
2005年7月至2009年12月在我院行玻璃体切除联合白内障手术的PDR患者48例(52眼)，其中男20例(22眼)，女28例(30眼)，4例为独眼，年龄30～78岁，平均59岁，I型糖尿病患者4例4眼，Ⅱ型糖尿病患者44例48眼，糖尿病病程5～30年，术前空腹血糖3.6～8.2 mmol/L，术前行全视网膜光凝8眼。
PDR诊断与分期按1985年全国眼底病学术会议标准， Ⅳ期2眼，Ⅴ期13眼，Ⅵ期37眼，所有患者术前均有不同程度晶状体混浊，术前行A/B超检查、角膜曲率测量及人工晶状体度数计算等。随访7～48个月。
手术方法
手术均在局麻下进行，对于IV期、V期患者以及牵拉性视网膜脱离范围局限，估计可以进行一期人工晶体植入的患者，先行晶状体超声乳化吸出术，保留完整后囊膜。反之，对于牵拉性视网膜脱离范围大，视网膜增殖严重、僵硬，估计可能需要硅油填充的患者，则采用白内障超声粉碎方法，保留完整前囊膜。
采用标准
术后随访
取随访期间有记录的最终最佳矫正视力为术后视力，术后视力变化判断标准：术后视力较术前提高2行及其以上者，或者术前低于0.1而术后高于0.1者，或者术前视力为光感数指而术后高于0.01者被认为视力进步;术后视力较术前减退者被认为视力下降;其他情况被认为视力不变。
统计学分析
采用SPSS 10.0软件进行数据分析。计数资料两个率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，结果均以P<0.05为有统计学意义。
结果
手术方式
不同分期增殖性糖尿病视网膜病变手术方式进行统计，随着糖尿病眼底病变发展到VI期，行硅油填充的机率大大增加，经χ2检验，VI期硅油填充率分别与IV期、V期相比差异显著，P<0.01。
术后视力变化
术后有8眼视力无记录或出院后失访，在7～48月随访期间，37眼视力提高，占71.15%，随着糖尿病眼底病变发展，术后视力提高率下降，IV、V、VI期术后视力提高率分别是100%、92.31%和62.16%，但χ2检验各组间无显著差异，P>0.05。
在有完整术后视力记录的44眼中，视力0.01以上的眼数由术前的15眼(34.09%)增加到术后的42眼(95.45 %)，其中视力在0.1以上的眼数由术前的5眼(11.36%)增加到术后的33眼(75%)，通过秩和检验，术后视力显著好于术前，P<0.01。
视网膜复位率
所有52眼均一次性视网膜复位成功，在有完整随访记录的病例中，未发现再次视网膜脱离。
术后并发症
在1例V期PDR行无填充玻璃体切除联合白内障超声乳化人工晶体植入的患者中，术后18个月时再次发生玻璃体出血，再次行玻璃体切除术后视力恢复到0.1。
有7眼发生后发性白内障，行激光后囊膜切开后视力显著提高。其它术后并发症主要出现在VI期硅油填充组，其中6眼术后早期发生高眼压，给予全身和局部降眼压处理后恢复正常，4眼在术后不同时期发生硅油乳化，及时行硅油取出术后恢复良好。
讨论
玻璃体切除联合白内障手术治疗PDR的意义
PDR合并影响眼底观察的白内障，必须行玻璃体切除联合白内障手术。PDR合并轻中度晶状体混浊，也可以考虑玻璃体切除联合白内障手术。玻璃体切除术后最常见的并发症是白内障形成，多数PDR患者玻璃体切除术后需再行白内障手术。
玻璃体切除术后，悬韧带和玻璃体对晶状体的支持减弱，在行白内障超声乳化术时，前房过深，囊袋和悬韧带运动过大，易使后囊破裂、悬韧带损伤，增加白内障手术的难度和风险，如果白内障手术是在无灌注条件下，一旦发生这些术中并发症，水性玻璃体会使眼压难以维持，从而发生更加严重的并发症。
联合白内障手术使得基底部玻璃体切除更为容易和彻底，减少了手术后玻璃体出血及视网膜增殖性病变的进展。本组病例视网膜一次性复位成功率100%，术后随访未见视网膜脱离复发，均得益于此。此外，联合手术可以避免因多次手术给患者造成的不便，并节约费用。
关于手术方式选择
不同术者手术习惯和技巧差别很大，因此眼内填充物的选择也有很多不同。我们根据病情选择合适的眼内填充物。如果视网膜僵硬、水肿，激光斑反应差，则行硅油填充，这样术后可以及时补充激光治疗，提高手术成功率。
如果激光斑反应好但合并视网膜裂孔或术中造成医源性裂孔，一般行C3F8填充。对没有视网膜裂孔，且激光斑有效的可以考虑无填充。C3F8填充和无填充者，均可以尝试囊袋内人工晶体一期植入术。
本研究中，PDR52眼中有14眼没有眼内填充物，9眼行C3F8填充，均未发生严重并发症。严格掌握适应征，在PDR中眼内无填充也是安全可靠的。随着糖尿病眼底病变发展到VI期，行硅油填充的机率大大增加，VI期硅油填充率分别与IV期、V期相比差异显著。
硅油在提高手术成功率的同时，也意味着会有更多的术后并发症，如硅油乳化、高眼压等。因此，对于PDR患者，建议及时接受手术，降低硅油使用率，减少手术次数和术后并发症。
对于不需要填充硅油者，白内障超声乳化可以保留完整后囊膜，同期将人工晶体植入到囊袋内，达到最佳生理位置。对于需要填充硅油者，因为需要再次手术取出硅油，则可以考虑取硅油时再植入人工晶体，可以避免因为第一次手术时广泛视网膜脱离造成人工晶体测量不准。
玻璃体切除联合白内障手术治疗PDR安全有效
本组病例中未发现术后感染、角膜切口渗漏和切口愈合延迟等与联合手术相关的并发症。联合手术可以有效恢复患者视力。本研究中，PDR患者联合手术后视力显著好于术前，秩和检验差异非常显著。37眼联合手术后视力提高，占71.15%，高于文献报道的57.1%。
随着糖尿病眼底病变发展，术后视力提高率下降，IV、V、VI期术后视力提高率分别是100%、92.31%和62.16%，因此建议PDR患者及时接受手术，以获取更好的术后效果。
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