作者：陈友鹏（暨南大学附属第一医院感染科）

自1996年实施抗逆转录病毒治疗（ART）以来，大多数AIDS患者由于有效抑制体内HIV复制，免疫功能得以重建，寿命明显延长，生活质量也大大提高。然而，随着生存时间延长，这些患者合并心血管病发生事件也不断增加，但目前对其致病机制与影响因素尚不明确。

HIV感染或可加速男性冠脉斑块形成

约翰霍普金斯大学Wendy Post等的—项大型多中心艾滋病(AIDS)队列研究发现，感染人获得性免疫缺陷病毒(HIW)男性血管事件风险增加。排除其他危险因素，长期感染HIV男性较未感染者出现冠脉斑块几率增高，且斑块更易破裂。(Ann Intem Med.2014,160:458.)

已有研究显示，HIV感染和心血管病有相关性，但缺乏数据确证。为此研究者开展了长期多中心AIDS队列研究，纳入40-70岁、体重低于136kg感染（618例）或未感染（383例）HIV、无冠脉重建史的同性恋和双性恋男性。检测冠脉钙化、斑块及狭窄。校正年龄、种族、CT扫描中心和人群后发现，感染HIV者较未感染者更易出现冠脉钙化(1.21倍)和斑块（1.14倍），包括非钙化斑块（1.28倍）和混合斑块（1.35倍）。

校正传统冠状动脉疾病危险因素后，HIV感染和斑块及非钙化斑块之间仍显著相关。感染HIV男性冠脉狭窄超过50%的可能性更大，但校正传统冠脉疾病危险因素后无显著差异。长时间、高活性抗逆转录病毒治疗和较低的CD4+T淋巴细胞计数与冠脉狭窄超过50%有关。

HIV感染者并发心血管病增加

一项回顾性研究显示，HIV感染/AIDS住院患者并发高血压、冠心病等达8%。2006年，美国因卒中入院患者较1997年有所下降，但HIV感染者并发卒中却上升60%，主要为缺血性脑病；15～44岁低风险人群中发生卒中者主要是AIDS患者。

一项大规模队列研究表明，HIV感染者合并高血压、糖尿病和血脂异常发生率分别是21.2%、11.5%和23.3%，均高于非HIV感染者；每年HIV感染者心肌梗死">急性心肌梗死发病率为1.113%，校正年龄、种族、高血压、糖尿病、血脂异常等因素后，HIV感染是增加急性心肌梗死的危险因素。

并发心血管病的相关因素

免疫重建失败或不全

研究显示，经ART后患者免疫重建失败或不全率为6%-24%。血浆检测不到HIV的AIDS患者，CD4+T淋巴细胞数＜350个/μl较≥350个/μl更易发生气管动脉血流扩张功能受限，提示存在持久血管内皮损伤。HIV感染/AIDS患者随ART时间延长，若机体CD4+T淋巴细胞水平越低，高血压发生率越高。对长期ART的2584例AIDS患者随访显示，即使体内HIV病毒被抑制，若随后出现CD4+T淋巴细胞数下降30%以上，6个月内发生心血管病相对风险达11.7。

心脏结构和功能变化

HIV感染者心脏结构和功能改变，可增加心血管事件发生率。同时HIV感染者发生心脏自主节律失常风险增高。我国Luo等对84例HIV感染AIDS患者进行心脏多普勒超声检查显示，HIV感染/AIDS患者虽无任何心血管症状，但心脏舒张功能降低，HIV感染是心脏舒张功能减低的独立危险因子。同时使用齐多夫定可增加艾滋病患者心脏功能损害。

血管内皮炎症及细胞因子异常

HIV感染/AIDS患者由于持续慢性炎症反应和T淋巴细胞的异常激活，引起机体血管内皮细胞损伤，从而增加了心血管病发生。短期或未使用ART的HIV感染者体内白介素-2、白介素-6、超敏C反应蛋白和D-二聚体水平升高，提示动脉粥样硬化和血栓等风险。HIV感染者颈动脉内膜中层厚度与CD8+、CD38+、HLA-DR+T淋巴细胞数及白介素-6、可溶性肿瘤坏死因子-α受体等水平有关，无症状颈动脉斑块形成者上述炎症因子水平升高、体内T淋巴细胞激活亚群增高。

Zeng等研究显示，使用ART可降低动脉血管僵硬度，或利于减少动脉硬化发生。此外，使用ART12个月后，HIV感染者血清非对称二甲基精氨酸水平降低，提示ART可能减减少心血管事件发生。

ART药物与脂质代谢紊乱的关系

从动物模型到临床研究表明，使用蛋白酶抑制剂后引起体内甘油三酯、血糖和胰岛素等水平升高，造成脂肪细胞功能的破坏和脂肪因子释放增加，从而导致微血管循环功能障碍。但也有研究显示，ART药物与HIV感染者发生心血管病关联不大，甚至有利于脂质代谢。目前要求对HIV感染者需定期随访，密切观察炎症反应；监控脂肪、糖代谢及其胰岛素抵抗等指标。

遗传因素

感染HIV后引起心血管疾病存在种族差异。一项在HIV感染者队列研究显示。黑种人血清TG水平比西班牙人明显低，使用PI治疗后黑砘拳TG水平较前显著升高；西班牙人经PI治疗后其，TG水平也较前升高，且与载脂蛋白C一Ⅲ基因一些位点突变相关。此外，对177例高加索人HIV感染者基因相关研究表明，位于15号染色体上利阿诺定受体(RYR3)基因rs2229116与rs7177922位点单核苷酸多态性与颈动脉粥样硬化发生关系密切。

病毒感染

有研究表明，HIV感染者合并HCV感染时，可增加2型糖尿病、心肌梗死、冠心病等心血管病的发生风险，HCV感染是HIV感染出现心血管病的—个独立风险因素。另一项研究显示，在女性HIV感染者血清巨细胞病毒特异性IgG抗体水平升高与患者的颈动脉管壁硬度和血管内皮损伤程度呈正相关。

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