一、阴茎鳞癌病理
阴茎由三个部分构成,即远部(包皮和阴茎头)、中部(包皮和海绵体)和近部(海绵体)。包皮由上皮层(1mm)、皮下固有层(2mm)和肉膜构成,阴茎头由上皮层、皮下固有层和尿道海绵体膨大部(7~15mm)构成。阴茎海绵体由白膜(2mm)包绕,在阴茎头处与尿道海绵体膨大部相连接。
阴茎鳞癌主要包括以下五型,即鳞癌、疣状癌、湿疣样癌、乳头状癌和基底样癌。湿疣样癌和基底样癌的发生与HPV相关,常见于较年轻的患者(45~55岁);疣状癌和乳头状癌和HPV感染无关,常发生在较大年龄患者(60~70岁)。疣状癌、湿疣样癌和乳头状癌都可表现为疣样的肿瘤形态,组织病理鉴别的要点包括浸润结构、乳头形态、有无挖空细胞和间质接触面。淋巴结转移的风险依次为基底样癌(50%)>鳞癌(35%)>乳头状癌(20%)>湿疣样癌(15%)>疣状癌(0%),治疗时需充分考虑此特征。
原发灶病理特征中对于预后有指导价值的因素包括:栙肿瘤浸润深度,与淋巴结转移几率密切相关,以往的报道提示肿瘤浸润深度<5mm则转移危险较低;栚脉管侵犯,是淋巴结转移和生存的重要预后指标,第7版TNM分期手册根据有无脉管侵犯将原来的T1期分为T1a和T1b两个亚期;栛组织学分级,通常采用Broders分级系统,根据细胞核异型性、分裂象和角化程度判断分化程度;栜切缘,切缘阳性和肿瘤复发密切相关。
二、TNM分期
目前广泛采用美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期标准,2009年发布的第7版TNM分期系统的改变总结如下:①根据是否有脉管侵犯或是否为低分化肿瘤将T1期分为T1a和T1b两个亚期;②T3仅限于侵犯尿道的病变,累及前列腺现在认为是T4期;③淋巴结分期分为临床和病理两个类别;④不再区分表浅和深部腹股沟淋巴结;⑤II期包括T1bN0M0和T2~3N0M0。
相对于临床分期,病理分期需要依据手术切除标本的病理检查来确定,完成病理分期后可以添加“p”前缀,例如pT2N0M0。依据TNM分期的不同组合,将阴茎癌分为5组,便于指导临床实践。见图1。
三、原发灶的诊治
未经组织学诊断的阴茎肿瘤患者需要首先进行切取活检,明确组织学类型、肿瘤分级和浸润深度。在确诊后,医生需要考虑患者适合以下哪种治疗方式,是阴茎部分切除术还是阴茎全部切除术或是保留阴茎的手术。对于接受手术治疗的患者,治疗的首要目标是达到切缘阴性,其次才是尽可能保留正常组织。值得注意的是,医生需要充分了解患者的期望并充分解释手术的影响,以避免患者对术后的结果感到失望。
传统的阴茎肿瘤切除手术要求2cm的无瘤切缘,近年来许多研究质疑这一观点的合理性。英国学者的研究显示90%以上的阴茎癌镜下扩散范围<2cm,尤其是高中分化的阴茎鳞癌的累及的范围常局限于1cm以内。同时随着术中冷冻切片技术的广泛开展,外科医生可以同时实现缩小手术范围和保证切缘阴性的双重目标。
阴茎病灶的位置、范围、浸润深度和组织学分化程度均是决定手术方式的关键因素。保留阴茎的手术较适合于分期曑T2、分级曑G2的鳞癌。具体的术式选择依据见表1。需特别指出的是,这些术式仍需要经过培训才能顺利开展, 同时有赖于细致的病理检查以保证肿瘤的完整切除。
保留阴茎的手术术后需进行密集的随访,在最初的两年每3个月随访一次,其后每半年随访一次。同时还需要教会患者如何进行自我检查。
四、区域淋巴结的诊治
淋巴道转移是阴茎鳞癌的主要播散途径,淋巴结有无转移及转移的程度是阴茎鳞癌的重要预后指标,淋巴结转移的诊断和治疗是否恰当决定了疾病的总体疗效。阴茎鳞癌的淋巴结转移具有以下几个特点:①渐进式的淋巴结转移,肿瘤细胞先转移至腹股沟区淋巴结,其后经由位于股管的淋巴管道累及盆腔淋巴结;②阴茎的淋巴引流至双侧腹股沟区淋巴结,并且腹股沟区的淋巴管间存在着丰富的交通支;③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病,只有进展为局部晚期病变才容易出现血行播散。
淋巴结清扫术或规范的前哨。淋巴结状态的判断是区域淋巴结治疗中的关键问题。微转移灶的早期检出有利于根治性治疗的及早实施,而准确判断的无淋巴结转移则可避免不必要的手术从而从根本上减少众多的相关并发症。对于腹股沟淋巴结临床阴性的患者,目前仍然缺乏准确的无创淋巴结分期手段。CT对于微转移灶的检出敏感度为80%,而加用PET也并不增加检出率。欧洲学者推崇使用微创的前哨淋巴结活检进行区域淋巴结的分期,根据最新的多中心研究报道,假阴性率为7%,并发症发生率为4.7%。由于这项技术依赖于超声诊断科、核医学科、病理科和泌尿外科的紧密协作,因此推荐在具备条件的医院集中开展。对于难以开展规范的前哨淋巴结活检的医院,目前主要采用基于淋巴结转移风险的手术分期手段,对T1a期阴茎鳞癌可以采用等待观察的方法,除此以外均推荐进行预防性淋巴结清扫。近年来,通过手术技术的改良,腹股沟淋巴结清扫手术的并发症已经明显减少。由于不存在依据解剖定位的前哨引流区域,因此不推荐随意缩小腹股沟淋巴结清扫的手术范围。
盆腔淋巴结是腹股沟淋巴结转移的下一站,约有30%的阴茎癌患者会出现盆腔淋巴结的转移。当患者腹股沟区转移淋巴结曒2个、或存在淋巴结外侵犯或Cloquet淋巴结阳性时,推荐进行预防性盆腔淋巴结清扫术。推荐的清扫范围是向外以髂腹股沟神经为界,向内以膀胱和前列腺为界,近端以髂总血管为界,远端则以闭孔窝内淋巴结和流向腹股沟的淋巴管为界。
由于阴茎鳞癌多为中、高分化肿瘤,其淋巴结转移灶对放疗常不敏感,因此,目前放疗主要用于术后的辅助照射,可用于转移淋巴结存在结外侵犯的情况。全身化疗可用于淋巴结转移灶的新辅助治疗和辅助治疗,前者可以实现肿瘤的缩小以达到手术完整切除的目的,后者主要用于手术后发现多个淋巴结转移的情况。针对国内的医疗现状,我们设计了阴茎癌区域淋巴结的诊疗流程,供同道参考。见图2。
总体来说,阴茎癌是一个以外科治疗为主的疾病,手术的彻底性和个体性决定了患者的长期生存和功能恢复。因此我们仍需要重视这个群体,积极开展临床研究,促进阴茎癌诊疗的进步。
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