一项最新meta分析得出结论，对于无症状的
颈动脉狭窄患者，目前的临床试验还没有足够证据对介入治疗方法例如支架置入术和动脉内膜切除术做出明确推荐。这篇meta分析发表在5月7日《内科医学年鉴》上[
Ann Intern Med 2013 May 7;158(9):676-85，附全文下载]，由马萨诸塞州波士顿Tufts医学中心的Gowri Raman博士领导的团队进行。
合作研究者David E. Thaler博士说，“无症状颈动脉狭窄患者的处理在过去20年内有了显著改善，脑卒中发生率显著下降。虽然对于高危患者，侵入性方法比如支架置入术和动脉内膜切除术有一定作用，但尚不明确这些干预措施在当今是否优于药物治疗，需要做更多的工作，以更好地识别高危患者并在这组患者中研究介入治疗的作用”。
Thaler博士解释说，听诊器可以检测无症状颈动脉狭窄。狭窄血管部位可听到湍流，进行超声检查可明确动脉粥样硬化狭窄。虽然颈动脉狭窄是一个已知的卒中危险因素，Thaler博士指出，目前美国临床实践并不推荐进行常规筛查。值得注意的是，颈动脉成像检出狭窄的无症状患者逐渐增多。
内科治疗强调良好的一级预防措施，如控制胆固醇和血压，治疗糖尿病，戒烟，运动和饮食控制。此外，推荐使用抗血小板药物和他汀类药物，对于某些患者，可考虑支架置入和动脉内膜切除术的介入治疗。
Thaler博士指出，介入治疗时由于栓子脱落造成下游血管堵塞，有发生围手术期卒中的风险。他说，“我们必须确保介入治疗相关的卒中风险低于预期的整体卒中风险，在这一方面已有相关的指南。对于有症状的卒中风险较高的患者，进行干预可能是比药物治疗更好的选择，但目前也尚无定论。”
他继续说，“卒中通常是栓子引起颈动脉狭窄所致。颈动脉狭窄程度并不是我们感兴趣的主要测量指标，斑块脱落导致下游阻塞是我们更关注的。有些人可能狭窄程度严重，但卒中风险低。卒中风险与斑块形态更相关。斑块是否有溃疡、薄帽或钙化？我们需要对此进行量化，并了解这些指标与卒中风险的关系，以识别可能从支架置入术或动脉内膜切除术治疗中获益的患者。”
在各种治疗方案的比较研究中，尚没有很好地比较支架置入术与药物治疗。然而，2项试验的数据表明，对于高分级的无症状狭窄患者，动脉内膜切除术优于药物治疗，使脑卒中发生率从2％降至1％。
他说，“问题是这些数据来自于多年之前完成的试验。而仅就单纯内科治疗而言，也使脑卒中发生率随着时间的推移而下降，可能是因为更好的治疗和预防措施。目前药物治疗的颈动脉狭窄患者，其卒中风险约为1％左右；我们不知道，如果采用手术或支架置入术干预是否能进一步降低卒中发生率，我们需要近期试验结果来阐明这一问题。”
美国密歇根州立大学医学院转化科学和分子医学教授、圣玛丽慈善健康保健神经科学中心医疗主任Philip B. Gorelick博士受邀对本研究进行评论，他认为无症状颈动脉狭窄是手术或血管内介入治疗很具吸引力的目标人群，因为我们有一些现成的非侵入性诊断方法，可确定狭窄的程度，有行之有效的干预措施，而公众对卒中也心存恐惧。
Gorelick博士指出，过去的经验教训对筛查颈动脉杂音或狭窄的价值提出了质疑，观察研究表明，虽然颈动脉狭窄伴有卒中和心肌梗死的风险，但卒中的机制可能与同侧颈内动脉狭窄无直接相关，因为颈动脉狭窄患者可能发生腔隙性梗死、心源性卒中、对侧缺血性卒中和
脑出血。
他说，“事实上，目前的指南不建议常规筛查无症状颈动脉狭窄。此外，内科治疗已经有了长足进展，降压药和他汀类药物具有潜在多效性，新一代的抗血栓药物也已用于临床。真正吸引我们注意的是SAMMPRIS试验结果，该试验比较了内科治疗与支架治疗症状性颅内闭塞性疾病的疗效，早期结果证实药物治疗明显更优。”
Raman和同事进行的系统回顾和荟萃分析报告，26个仅接受药物治疗的队列同侧卒中发生率是每年1.68％，较近期研究报告的发生率是1.13％，作者认为有必要进行随机对照试验，对于无症状颈动脉狭窄患者血运重建干预与现有最佳内科治疗进行比较。
Gorelick博士说：“现在的问题是手术和血管内介入与积极内科治疗相比，是否能进一步增加患者获益。在实践中，许多人认为现代内科治疗就以足够，我们需要知道，药物治疗联合生活方式改变是否至少不劣于手术和介入治疗。”
Gorelick博士总结道：“对于大多数患者，我建议无症状颈动脉狭窄程度达80％左右，才考虑颅外
颈动脉内膜切除术或血管成形术和支架置入术。应遵从美国心脏协会和美国卒中协会的循证指南进行治疗”。
编译自：Asymptomatic Carotid Stenosis: Medical Therapy Best Option.medscape.May 22, 2013
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