血动力学不稳定骨盆骨折急诊综合救治策略进展
发布时间：2013-05-17 | 来源：中国创伤杂志
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血流动力学
血流动力学
急诊
骨折">骨盆骨折是交通伤与高处坠落伤等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一，伤后24h内的主要死亡原因是急性失血。随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，可达18%-40%。
钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，并伴有需要大量输血(伤后6h 内需要输注4-6U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(≤-6mmol/L)或两者兼有。其处理充满挑战，也存在争议。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队，急诊综合救治策略包括救命性手术、损伤控制复苏、早期骨盆稳定等关键性决定等内容。笔者根据临床开展的工作并结合相关文献进行综述。
1. 诊断性评估与损伤控制复苏
严重创伤早期救治中的紧急伤情评估是整个创伤小组的共同任务，必须强调时效性。多发伤合并血流动力学不稳定骨盆骨折患者的评估应根据基础创伤生命支持(basictraumalifesupport，BTLS)与高级创伤生命支持(advancedtraumalifesupport，ATLS)指南要求规范进行。在不影响结局的前提下尽早明确诊断是严重创伤伤情评估的基本原则，早期强调“简洁不耽误”，病情稳定后强调“全面不遗漏”。及时发现泌尿生殖器等隐匿性损伤、降低漏诊率的关键是遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致伤机制、影像学、规范体检、动态评估及复苏无效时的重点评估。
作为创伤初步评估的内容之一，应该拍摄前后位的骨盆x线片。采用针对创伤的胸腹部重点超声检查
(focusedassessmentwithsonographyfortrauma，FAST)快速评估胸腹部的情况。如果没有超声，可行诊断性腹膜腔穿刺(diagnosticperitonealaspiration，DPA)。骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的概率为16％～55％不等。
要合理评估腹内脏器损伤的可能，但不能过分强调。如果针对FAST和DPA结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，骨盆外固定与紧急血管造影和血管栓塞是需要考虑的，并进行持续复苏。注意纠正凝血功能、酸中毒和维持体温正常。如需大量输血要考虑早期执行大量输血的治疗方案。建议复苏开始就以1：1：1的比例输注浓缩红细胞、冰冻血浆和血小板。损伤控制复苏策略认为凝血病在创伤后的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。损伤控制复苏策略的主要内容包括：
(1)允许性低压复苏。
(2)识别和预防低体温。
(3)纠正酸中毒。
(4)早期立即纠正创伤凝血病。
大出血患者早期给予基因重组Ⅶ因子能减少红细胞输注量，且不影响死亡、感染、ARDS和血栓发生率，有较好的应用前景。新鲜全血的使用能改善创伤患者的预后。
2. 静脉和松质骨来源出血的应对策略——早期骨盆稳定和腹膜外填塞(preperitonealpelvicpacking.PPP)
骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制的问题。如果针对FAST和DPA结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，x线片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离，建议先行元创性的骨盆固定。
有效的骨盆外压迫能减少盆腔10％的容量，能够改善患者的临床和血流动力学状况。如果没有骨盆环增宽或耻骨联合分离(例如侧方压迫型损伤或耻骨支骨折)，骨盆外固定非但无益，甚至可能加重损伤。骨盆的束带外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用专门的固定装置。床单或专门的固定装置要以大转子为中心并包裹臀部。
为防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死，包裹时间不能超过24-36h。如有明确证据支持存在腹内脏器损伤的患者，需尽快送手术室进行剖腹探查。应遵循损伤控制原则，快速明确和控制腹腔内出血。对于不稳定型骨盆骨折伴血流动力学不稳定的患者，剖腹探查后采用前环支架或后环"C"形夹钳固定骨盆可能对患者有益。
当骨盆骨折与血流动力学状态均不稳定时，必须考虑骨折的稳定性。骨折的稳定应尽可能在创伤后的第1个小时内完成，应视为患者整体复苏措施的一部分。稳定的骨盆，减少了盆腔的容量，有利于遏制后腹膜血肿的进展，有利于减少骨折断端的出血，也由于减少了骨折端的移动从而有利于出血部位血液的凝固，并对后续患者的进一步诊断评估过程中的搬动降低潜在的风险。
外固定支架作为一种可以快速、简单完成的骨折固定技术适用于紧急不稳定骨盆环损伤的临时性固定，对部分患者而言，也可选择作为确定性的终极治疗。对血流动力学不稳定和顽固的出血性休克患者，也可选择直接送手术室进行PPP。PPP可以减少是行剖腹探查还是决定行放射介入栓塞的选择困难。静脉性的出血或骨折端的出血是出血的重要来源，通常只有通过腹膜问隙的填塞才能得到有效控制。
PPP联合使用支架外固定可以有效减少多数来源的出血，尤其是当血管造影栓塞无法获得时。通过从前方暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块来完成PPP。用牵开器向外侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞3块剖腹用的大纱布。
第1块纱布置于最深处，骶髂关节的下方。
第2块置于骨盆窝的中部，第1块纱布的前方。
第3块置于膀胱后外侧的耻骨后窝。
在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。如有持续鲜红的出血则提示动脉性出血，需行急诊血管造影和栓塞。24～48h之内去除或更换(如果纱布移除后有持续出血)纱布。尽管PPP联合外固定支架的使用可以显著降低骨盆骨折后由于出血所导致的死亡，但会增加潜在盆腔间隙感染的发生率，尤其是在进行了反复多次填塞的患者。因此，对恰当的填塞时间选择、再次填塞指征的把握，仍有待进一步的研究。
3. 动脉来源出血的应对策略——紧急血管造影栓塞、腹主动脉球囊阻断和损伤控制学处理
多发伤合并骨盆骨折相关的出血，需通过临床评估与影像学辅助来判断。如果患者血流动力学稳定，腹膜后血肿可通过腹部增强CT扫描或行骨盆骨折确定性治疗时得以明确，有时也会自限，所以，不宜轻易打开后腹膜进行血肿探查，除非患者血流动力学不稳定或者有持续的输血需求。
因此，影像学检查是受治疗复苏需求驱动的。如果腹腔未发现游离液体而血流动力学持续不稳定，CT扫描提示有造影剂外渗是血管栓塞的指征，需行紧急血管造影和血管栓塞。针对骨盆骨折引起的大出血，在主动脉处注射造影剂可同时显示两侧髂血管，随后进行双侧髂动脉的选择性造影。如果看见造影剂外渗，提示有动脉损伤，需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。血管痉挛或知名血管的突然中断也是血管损伤的征象，强烈提示对这些区域行血管栓塞。
血管介入栓塞存在的最大问题是控制出血失败，这既可能是还存在其他部位损伤出血，也可能是由于找不到合适的途径到达出血血管进行安全的栓塞。最常见的并发症是常常需要再次栓塞，因为有部分患者在初次治疗时并没有多个出血部位的影像提示，因此，血管栓塞后保留动脉置管72h，以备再次造影和栓塞之需。另外，还可能存在的并发症包括直肠或臀肌的缺血坏死、周围神经损伤引起的运动与感觉异常及非选择性栓塞所导致的远端肢体缺血与栓子移位等。
对于骨盆骨折合并动脉出血难控制的失血性休克患者，可选择经皮穿刺腹主动脉球囊阻 断(intra-aorticballoonocclusion，IABO)。如果能明确患者存在肢体、胸、腹腔出血，则优先处理。如果出血是骨盆骨折引起，则根据骨折类型决定是否选择支架外固定，同时评估是否有机会行血管介入栓塞治疗。如果患者是严重不稳定出血性休克，甚至在大量晶胶体溶液、浓缩红细胞、血浆复苏、肾上腺素和(或)去甲肾上腺素等使用后，收缩压仍<60mmHg，复苏期间可能发生心脏骤停，和(或)经过1h复苏后收缩压不可能达到>90mmHg，这种情况下可果断选择经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。
球囊导管血管阻断术主要是在肾动脉以下用乳胶气囊将主动脉内血流阻断，单次阻断时间原则上不超过60min，可以作为急救的一种方法，可以最大限度控制动脉性出血，并为接下来的血管造影或手术干预提供时机口。经皮穿刺腹主动脉球囊阻断操作最好由经验丰富的医师团队进行，阻断成功后，还必须用C形臂x线机进行床旁球囊位置确认(球囊两端显影点位于L2与L3椎体中点)，床旁超声确认双侧肾脏血流不受影响，肢体远端经皮脉搏、氧饱和度归零。采用这种技术必须在创伤后尽快做出决定，从而尽可能减少动脉阻断的时间。
骨盆骨折引起髂总或髂外动脉损伤的损伤控制学处理技术包括无损伤血管钳临时嵌夹、血管结扎和临时血管分流术。开放性骨盆骨折如遇主要动脉干损伤出血可以考虑先用无损伤血管钳临时嵌夹以控制出血，然后根据血管损伤情况施行血管结扎和(或)临时血管分流。进行血管结扎相关的高截肢率和高死亡率是不容忽视的问题。
髂总和髂外动脉的临时分流是另一种损伤控制学的处理方法，即将损伤血管和远端主要血管临时进行桥接，这样既解决了出血的问题又解决了远端肢体和器官的缺血问题，之后待患者情况稳定后再进行确定性的血管修复治疗。实施血管分流能减少截肢率，还有望提高患者的生存率。
血流动力学不稳定骨盆骨折的处理仍然是重大的挑战。多学科协作的治疗显示了最佳的疗效。通过组建一个能随时备战而且熟悉损伤控制原则的多学科的团队(包括顾问专家团队)，患者的全程救治由急诊科或创伤外科主导与协调，充分体现此类患者救治的整体性与时效性，将有助于改善患者的预后。
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