记第四届全国胃肠肿瘤微创外科高峰论坛——特色报告
福建省肿瘤医院 应敏刚
腹腔镜手术日趋成熟
1994 年日本学者Kitano 开展了首例腹腔镜胃癌手术，使胃癌的外科治疗步入微创手术的新时代。由于腹腔镜的放大作用，高清晰的视野使解剖结构显示更加清楚，手术更加精细。通过外科学者的多年研究实践，腹腔镜胃癌根治手术已日趋成熟，手术的微创效果、近远期疗效都凸显出优越性。
腹腔镜手术的二维平面视野及外科医生直接的手感缺失，对手术医生的传统操作习惯形成挑战，胃血供来源丰富，解剖层次较多、变异多见，增加了操作的难度。因此充分掌握腹腔镜胃切除手术的基本理论、基本技术和防止各种并发症的
手术技巧及处理原则是十分必要的。
常见并发症
腹腔镜胃癌手术并发症主要有胃癌手术相关并发症和人工气腹相关并发症。腹腔镜胃癌手术并发症发生率为4.2%~23.3%，与开腹胃癌根治手术并发症的发生率及种类基本相当。我院的并发症发生率为7.3%。
腹腔镜胃癌手术中最常见的并发症为术中出血和脏器损伤。2007 年日本一项多中心研究报道了早期胃癌腹腔镜手术1294 例， 其中近端胃切除术54 例，全胃切除术55 例，远端胃切除术1 185 例。术中发生并发症25 例(1.9％ )，14 例中转开腹，其中出血9 例，最常见的是胃左血管分支和胃短血管或脾血管出血，多在近端胃切除手术发生。而脏器的损伤主要表现在使用器械过程中对周围脏器的损伤比如横结肠、脾脏、肝脏以及胆囊、胆管等。有时也会出现膈肌的损伤而出现气胸。而消化道重建带来的并发症以吻合口狭窄/ 梗阻、吻合口漏和十二指肠残端漏常见。关于术中出血，多发生于淋巴结清扫过程中，脏器损伤出血多见于脾脏损伤，血管出血多见于胃网膜右血管、胃冠状静脉和胃短血管。处理的方法为小纱布压迫、电凝止血和血管夹夹闭，必要时可以缝扎。这些只要积极处理，较少需中转开腹。
人工气腹相关并发症的发生除与患者的自身状况相关外，也与所用气腹压力的高低和气腹的持续时间不同有关。高碳酸血症多与手术时间过长、高压气腹限制膈肌运动导致肺潮气量减少和CO2 潴留有关。
把握两个关键点
从普外医生转化为一名成熟腹腔镜外科医生，避免手术并发症的发生，要把握腹腔镜手术与开放式手术有所区别的两个关键点。首先，需要适应从原来直视的三维的视野转变到二维的平面视野，否则操作动作深浅很难把握。腹腔镜的镜面显示对操作者的方向感和空间感也存在特殊的要求，动作粗糙、不准确往往容易造成脏器和血管的损伤，导致并发症的发生。
第二个关键点是腔镜更重视对解剖层面的把握。开放式手术是在直视下来处理某根血管或者某个脏器，是从一个大的（肉眼的）局部解剖来看；而腹腔镜下，镜子下面视野放大4~6 倍。如果腔镜下暴露很清晰，层面显示很好，沿着外科层面操作，就不容易损伤重要脏器和血管，从而避免并发症的发生。对腔镜手术外科层面的熟悉，对医生提出了更高的要求，需要深入学习及实际经验的积累，逐渐找至感觉。
规范培训，注重积累
以上这两点最关键，但即使把握好这两点，有时还是不能完全避免并发症的发生，这是因为还存在很多解剖变异的情况。有些变异是天生形成的，应该熟悉这些变异，认识其发生的可能性，预防其发生。有些变异则是肥胖、粘连和二次手术等复杂病例带来的，这些情况可能更为复杂，层次更不清楚，手术技巧变得更加关键。我们强调每一次手术完成后，要有回顾，要有总结，提升自己，手术就会越做越好，并发症的发生率就会得到更好的控制。所以，年轻医生的培养，应该从规范的培训开始，学习正规的手法和术式，才能保证手术的质量。
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