吞咽障碍既是脑卒中最常见的并发症之一，也是影响脑卒中患者预后的独立危险因素。对于脑卒中咽一食管期功能障碍而导致重度吞咽障碍的患者，几乎都会出现不同程度的食管上括约肌( UES)功能障碍。在临床工作中，我们常采用鼻饲饮食或经皮胃造瘘术等补偿性手段进行应对，尚缺乏更合理的针对性康复措施。
作者：南京医科大学附属脑科医院康复医学科邵伟波
邵伟波
UES:吞咽障碍最重要的解剖结构
脑卒中患者最突出和最多见的问题就是咽一食管期功能障碍，这其中最重要的一个解剖结构就是UES。
UES包括咽下缩肌的甲咽部、环咽肌和近端食管环行肌，是一组保持张力性收缩的结构性功能单位。在休息状态下，食管上扩约肌处于张力收缩状态，以最大限度地减少呼吸时空气进入胃肠道，在吞咽、嗳气和呕吐时则处于松弛状态，即使在松弛时，此括约肌纤维中仍具有被动弹性闭合力。在食团大小和重量刺激、舌骨上肌向上、向前的牵引以及使咽缩短肌肉向上牵拉力的共同作用下，食管上扩约肌处于开放状态，利于食物进入食管。这一过程由脑干吞咽中枢调控，在通往环咽肌运动神经元的过程中，存在着一个少突触性皮质一延髓通道。当此通道受病理改变的影响时，UES失去皮层的抑制控制，即变为超反应性，表现为张力增高，脑卒中后所有吞咽障碍的发病均可能与此机制有关。
吞咽功能评定：指导康复治疗的前提
吞咽康复治疗的前提就是康复评定，通过康复评定可以明确真正的问题所在。神经内科常用的临床检查很难全面评估其功能，常造成吞咽障碍的漏诊。吞咽障碍管理指南也认为，患者进食前需要进行吞咽功能筛选和评价，根据评价结果对其饮食及吞咽功能进行指导和训练。
我们采用数字减影血管造影技术( DSA)设备来评估患者的吞咽功能，其可快速摄片，观看时基本与录像相似，能完全达到动态观察的效果。更为方便的是，它可随时观看并利用获得的摄片来测定食物通过各个吞咽时期的时间等。另外，DSA对患者也有方便之处，只需要移动和变换“C”型臂就能满足不同体位的检查，不需要患者变化体位，为轮椅和卧位患者的检查带来便利。同时，利用其特有的计算机数字信息减影功能，能更清晰和准确地分析获取的图像。在评估方面，DSA优于普通X线放射检查。
此外，为患者进行UES压力测定，并对其压力数据和相应的临床和吞咽影像学评分进行相关性分析，能很好地显示出咽一食管期的张力变化特征和规律，我们可以此指导临床的康复训练和治疗。
干预对策：间接训练和直接训练相结合
在吞咽障碍的临床治疗方面，目前国内引进了很多训练技术，最常用的是针对吞咽器官组织功能的间接训练及结合食物等的直接训练。尤其是卒中引起球麻痹的患者，其食道上括约肌的失弛缓更为突出和常见，目前的训练方法不能触及这个部位，无法进行手法训练。我们自行设计了一种针对性的吞咽障碍康复器械，并成功获得了国家发明专利。该设备由芯管、球囊、导管、导引头、三通手柄等组成，其设计更加符合人体解剖形态结构，插入后具有较好的舒适度；其柱状囊更容易固定于食管上扩约肌需要扩张处，不需要频繁提拉，既能很好地实施牵张缓解或改善UES的高张力问题，又能减少相关并发症。通过如此反复间歇进行食道上括约肌的功能扩张及收缩、舒张功能协调训练，以达到改善吞咽功能的目的。导管上标有刻度，使用时能清晰地掌握球囊进入体内的深度和位置，从而为治疗带来便利。同时，导管经口插入，并由细导丝导引，明显减轻了患者的痛苦，并提高了治疗人员操作的有效性。
我们在临床进行的相关研究证实，该方法具备科学性、针对性和合理性，尤其是其准确定位性能较为先进。从患者的实际治疗效果来看，该疗法疗效显著，大多数患者首次治疗即可获得不同程度的吞咽功能改善。
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