2011全国焦虑障碍学术会议：焦虑障碍心理治疗和药物治疗的循证证据
2011-09-14
来源：焦虑世界网
第三届全国焦虑障碍学术会议于2011年8月25-27日在湖南长沙市召开。有来自全国各地的精神医学专家、精神专科医院和综合性医院的临床医师及媒体等，约400余人参加了本次会议。本届会议的口号是“关注焦虑，让生活更美好”，旨在提高和推动焦虑障碍在我国的识别、诊断、治疗和研究，以此提高国内医生对焦虑障碍的认识，加强对疾病的诊治水平，使焦虑障碍的临床和研究上升到一个新台阶。
本届会议内容有国内外专家介绍焦虑障碍研究进展，国外专家有德国哥廷根大学精神病学系和心理治疗学系Borwin Bandelow教授和美国纽约西奈山医学院创伤后应激研究部Rachel Yehuda教授，国内有张明园教授、江开达教授、李晓白、贺永教授等做主题报告。
下面是德国哥廷根大学精神病学系和心理治疗学系Borwin Bandelow教授的精彩报告：
Borwin Bandelow教授 焦虑障碍（包括惊恐障碍PD、广泛性焦虑障碍GAD、社交焦虑障碍SAD、强迫障碍OCD以及创伤后应激障碍PTSD）是患病率较高的、慢性、致残性疾病。治疗策略包括药物治疗、心理治疗以及其他治疗方式。本次主要介绍焦虑障碍的新近治疗进展及其病因学研究。
焦虑障碍的药物治疗
生物精神病学协会世界联合会（WFSBP）—焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍工作组（即由30名国际知名专家组成的共识小组）编撰了上述焦虑障碍亚型的诊疗指南，旨在为世界更多国家的临床医师提供焦虑障碍的相关治疗推荐，且不受国家文化和经济因素的约束和限制。该指南纳入510项已发表的、随机、安慰剂或活性药物对照的临床研究（RCTs）和130项开放式研究和病例报告。
根据指南的推荐，焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍的一线治疗选择为SSRIs 、SNRIs 以及钙离子通道调控剂-普瑞巴林。三环类抗抑郁药（TCAs）对某些焦虑障碍亚型治疗有效，但其耐受性、安全性较SSRIs/SNRIs差。在难治性病例中，苯二氮䓬类（BDZs）也许可应用于无物质滥用障碍病史的难治性焦虑患者。对于标准治疗疗效不佳的患者，该指南提供了多种治疗选择。本指南亦囊括了新型药物的治疗选择。多年来，普瑞巴林在某些国家已被证实其治疗焦虑障碍有效；多项对照研究证实，喹硫平（一种治疗精神分裂症和双相障碍的抗精神病药）治疗广泛性焦虑障碍有效；此外，阿戈美拉汀（新型抗抑郁药物；一种褪黑素受体激动剂），正被大量应用于广泛性焦虑障碍的治疗研究中，也许将来会成为GAD 治疗的选择之一。
焦虑障碍的心理治疗
多项对照研究均已证实，认知行为治疗（CBT）和其他行为治疗在焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍治疗中的疗效。其他的心理治疗方式尚未被证实在焦虑障碍治疗中的疗效。CBT 疗效是否与药物相当或优于药物，目前尚处在争议中。某些心理学专家指出，当焦虑反应在暴露治疗中受到抑制时，药物治疗可能会抑制CBT 疗效。为进一步阐述药物治疗和CBT之间的相互关系，我们进行了一项有关CBT和药物治疗惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍的直接对照研究的Meta分析，结果显示CBT联合药物治疗惊恐障碍的疗效优于任一单一治疗；然而，由于广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍的直接对照研究数量较少，因此尚不能得出可靠的结论。
有研究认为，随着时间的推移，CBT治疗可能会获得维持性收益。然而，可印证这一假说的证据并不充分。因此，我们进行了一项有关所有CBT研究（均设立对照组，如设立心理安慰剂、安慰剂或药物对照以及6-24个月无治疗的随访评估）的Meta分析。对患者和治疗者来说，采用心理安慰剂的治疗方法处于较为中性的地位。因为这种心理安慰剂不需要应用特异性的心理治疗技术（如“认知重组”），也不需要对心理治疗师进行培训。该项研究显示，CBT维持治疗的疗效较佳。尽管患者在有效治疗后的几个月内，未接受任何治疗，但接受CBT治疗的患者的症状改善维持不变。然而，对照组患者的症状改善亦维持不变；在研究终点，研究组和对照组患者均获得等效的改善，两组之间的差异无统计学意义。因此，研究提示，随访期间，CBT “持续性”的作用为非特异性，这可能是由于患者的自发缓解所致，而非CBT的长期、特异性疗效。令人担忧的是，在多数国家，CBT的应用形势并不乐观，甚至在发达工业国家中，患者常在开始接受治疗前等待数月的时间。
焦虑障碍的运动疗法
有研究认为运动疗法对多种精神障碍有效，例如抑郁症、焦虑障碍和其他精神障碍。然而，几乎没有支持上述假说的对照研究的证据。因此。我们进行了两项研究，来印证运动疗法在焦虑障碍治疗中的疗效。第一项研究，常规有氧运动（跑步）在惊恐障碍治疗中的疗效优于安慰剂。药物联合运动疗法的随机、对照研究尚未被阐述和实施。因此，我们进行了一项药物联合运动疗法治疗惊恐障碍的疗效研究（第二项研究）。该项研究纳入75例惊恐障碍门诊患者，随机分入（1）运动组（慢跑5km）+帕罗西汀组；（2）放松对照+帕罗西汀组；（3）运动疗法+安慰剂组；（4）放松运动+安慰剂组。与预期结果相反地是，采用多种量表进行评估后，运动疗法的疗效并不明显优于对照组。而帕罗西汀的治疗疗效却明显优于安慰剂组。因此，运动疗法只能被推荐作为辅助治疗，而不能作为惊恐障碍的主要治疗选择。
焦虑障碍的基因学研究
除焦虑障碍的新型治疗进展的研究外，还有两个领域被认为是焦虑障碍的主要研究方向：基因学研究和脑影像学研究。惊恐障碍的遗传率约为48%。由于全基因组研究的经费适中，世界各国的研究组更关注和倾向于应用全基因组研究，而非单一的候选基因研究。在第一项有关惊恐障碍的全基因组研究中，纳入876例惊恐障碍患者和915例对照者。实际上，只有经过多次测验并校正后的结果才是可靠的。换句话说，只有基因被认为与遗传高度相关。研究发现，TMEM132D基因与惊恐障碍高度相关（P=0.00000012）。惊恐障碍的危险基因型与脑额皮质部位的MEM132D基因mRNA表达水平过高有关。小鼠模型研究发现，焦虑相关的行为水平与小鼠脑前扣带回皮质部位（进行焦虑/恐惧相关刺激处理的中央脑区部位）的TMEM132D基因表达呈正相关。然而，脑内TMEM132D基因的功能作用尚未被明确，基因学研究也许能够帮助我们对病理性恐惧的机制进行更为详尽地阐述。
焦虑障碍的脑影像学研究
脑部的哪些区域与病理性焦虑相关？为了探讨惊恐障碍患者在出现典型惊恐发作时，脑内哪些区域被活化，我们进行了一项fMRI研究，纳入惊恐障碍患者和健康对照者，所有受试者接受3种不同画面的图片测试，包括（1）中性情绪图片；（2）图片内有令人厌恶的内容，可能会引起所有受试者的情绪反应；（3）惊恐相关的刺激画面，这种画面仅能对惊恐患者引起恐惧反应。对不同刺激下，受试者的脑活化部位进行对照研究，可以得知与惊恐障碍相关的脑部区域。
今后，将会有更多的治疗选择或方式适用于焦虑障碍的治疗。适宜、有效的治疗后，这些罹患致残性精神障碍患者的生活质量将会得到显著改善。
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