利用肿瘤组织与血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）进行分子分型，已成为多癌种精准治疗的重要工具，也是转移性前列腺癌的标准诊疗手段。国际指南推荐开展全面的分子分型分析，以指导前列腺癌靶向药物的临床应用。

近期，发表于《European Urology》的一篇期刊社论，围绕ctDNA在前列腺癌分子分型中的应用，系统阐述了临床解读与实践过程中需重点关注的问题。

尽管基于下一代测序（NGS）的液体活检技术已迅速普及，应用前景广阔，但目前达到诊断级别的液体活检检测往往忽略了目标恶性肿瘤所特有的生物学特征。与此同时，配套的分析框架与临床解读体系也相对滞后，可能干扰临床决策。因此，在临床应用中需要重点考量以下因素：血浆游离DNA（cfDNA）的肿瘤分数（TF）、变异等位基因频率（VAF）、意义未明的克隆性造血（CHIP）、意义未明的变异（VUS）、肿瘤特异性生物学限制。此外，还需注意分析有效性与临床效用之间的差异。临床需要规范报告并正确解读上述指标，以优化ctDNA在各类肿瘤中的临床应用。

TF定义为来源于肿瘤细胞的cfDNA占全部血浆cfDNA的比例，是决定ctDNA检测性能与临床价值的核心指标。致病性变异的检出，既取决于该变异在肿瘤DNA中的丰度，也取决于整体的肿瘤分数。然而，该指标的个体差异极大，常处于较低水平，且在ctDNA报告中往往未被充分标注。例如，当肿瘤分数低至0.5%时，即便ctDNA报告给出BRCA2阴性结果，也不能完全排除该基因存在变异，假阴性的风险较高，并可能导致患者被错误地排除在PARP抑制剂治疗之外。

图1 肿瘤分数与血浆变异等位基因频率及检测阈值的关系示意图

CHIP会导致白细胞携带致病性变异的DNA片段释放到血浆中，涉及DNMT3A、TET2、ASXL1等基因，TP53、ATM等肿瘤相关基因，以及其他DNA修复基因。同时，CHIP的发生率随年龄增长及既往DNA损伤性治疗显著增加。如果没有同步检测外周血单核细胞DNA，可能无法区分该变异是真正来自肿瘤体细胞变异，还是CHIP来源的变异，从而影响疾病分层、治疗选择和预后判断。

在大panel NGS检测中，报告结果常将VUS与指南认可的预测性生物标志物并列展示，却未明确区分。由于缺少证据分级体系，可能混淆一级明确变异与缺少临床验证的低等级变异。因此，需要建立标准化证据分级体系，区分已经证实的分子变异与证据等级较低的变异。

检测报告还应当明确区分驱动突变、伴随突变、治疗后出现的耐药相关亚克隆变异。这种治疗压力下的肿瘤演化会增加解读难度，不一致的肿瘤组织与ctDNA分析可能反映肿瘤演化或患者体内的肿瘤异质性。液体活检可以捕捉单次组织活检无法覆盖的肿瘤异质性；但目前，优先采信ctDNA还是组织活检结果，以及如何整合两类信息的指南仍不完善。

通路层面的报告解读同样存在难点，检测能力同样构成限制。尽管这些局限广泛存在于各类肿瘤，但在前列腺癌中尤为突出：因为前列腺癌中临床相关的抑癌基因变异大多是拷贝数缺失和结构重排，而常规NGS平台对此类变异检出效果不佳。例如，PTEN缺失主要通过大片段基因组缺失而非点突变发生，RB1缺失常由重排或微缺失驱动。在低TF样本中，无论是液体还是实体样本，NGS检测的假阴性风险均较高。PTEN或RB1缺失可采用经过验证的免疫组化检测，灵敏度更高且成本更低使。

临床背景极大地影响检测选择和NGS结果的准确解读。例如，当前列腺癌患者的家族史强烈提示存在同源重组缺陷或Lynch综合征（胚系MMR基因突变）时，ctDNA检测却可能没有检出变异。因此，阴性液体活检结果不足以在没有进一步评估的情况下排除胚系综合征。临床医生需要认识到部分基因变异本身检测难度较高，在这类场景下要警惕假阴性，应当寻求临床遗传专家意见，开展进一步分子检测，避免影响治疗决策。

图2 解读前列腺癌NGS报告：关键评估要点及其重要性

总之，ctDNA分析正切实影响癌症治疗决策。检测试剂厂商需要提供更加详细的实操解读说明，以便临床能够解读这些检测，包括报告TF、将VAF指标整合到变异解读中、常规评估CHIP、根据临床意义对变异进行分类，以及在适当的临床和基因组背景下阐明真正的临床可干预性。厂商还应当针对致病性/可能致病性变异提供循证建议；临床必要时，建议配套其他检测手段，例如免疫组化检测PTEN/RB1缺失、错配修复缺陷，以及针对前列腺癌BRCA2变异的靶向基因测序。通过上述举措，能够更好发挥ctDNA检测价值，并改善临床诊疗。

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