本例为64岁男性，2型糖尿病病程15年，长期口服二甲双胍、达格列净并联合甘精胰岛素10 U/d，血糖仍不达标。入院时HbA1c10.9%，空腹及餐后血糖明显升高，C肽释放试验提示胰岛β细胞分泌储备有限。因基线血糖较高，先用短期胰岛素强化治疗解除糖毒性；考虑到患者需长期用药、希望减少注射次数，改为依柯胰岛素每周1次皮下注射，并按自我血糖监测结果调整剂量。随访半年、一年时HbA1c分别降至7.2%、6.8%；七点血糖监测显示空腹血糖稳定达标，一年时动态血糖监测TIR为87.8%。一年内未发生明确低血糖，无明显不适，依从性良好。对于基础胰岛素日制剂控制不佳、又有简化方案需求的患者，依柯胰岛素可在维持降糖疗效的同时减少注射负担，低血糖风险可控。

【关键词】糖尿病，2型；依柯胰岛素；基础胰岛素；每周一次；依从性

患者：男性，64岁。因"发现血糖升高15年，控制不佳1月余"入院。患者15年前体检时发现血糖升高，就诊于当地医院，诊断为"2型糖尿病"，曾口服多种药物降糖。入院前予二甲双胍0.5 g每日3次、达格列净10 mg每日1次、甘精胰岛素10 U每日1次皮下注射控制血糖。近1个月患者自测空腹血糖11～13 mmol/L，餐后血糖15～17 mmol/L，伴有双足麻木，为进一步调整血糖及筛查并发症收治入院。既往有"2型糖尿病性周围神经病变"病史10余年，口服依帕司他50 mg每日3次；否认"冠心病、脑梗死"等慢性病史，否认药物过敏史、手术史，否认吸烟、酗酒史；已婚，育有一子；否认家族糖尿病史。

体格检查：血压127/67 mmHg，心率82次/min，体温36.4 ℃，体重68 kg，身高172 cm，体重指数（BMI）22.96 kg/m²。心肺查体未见异常，双下肢不肿，双下肢足背动脉搏动正常。

实验室检查及辅助检查：具体如下，（1）常规检查：尿常规示尿糖2+、尿蛋白弱阳性，尿微量白蛋白/肌酐17.92 mg/mmol；肝功能：丙氨酸转氨酶16.00 U/L，天门冬氨酸转氨酶15.00 U/L；肾功能：血肌酐44.40 μmol/L，估算肾小球滤过率101.03 mL/(min·1.73 m²)。（2）糖代谢相关检查：糖化血红蛋白（HbA1c）10.9%。（3）胰岛功能评估：入院时行0′、30′、120′血糖、胰岛素、C肽及胰高血糖素检测，C肽释放试验示空腹C肽0.48 ng/mL、30 min 0.57 ng/mL、120 min 0.84 ng/mL，提示胰岛β细胞分泌储备有限、分泌高峰延迟且峰值不足；短期胰岛素强化治疗后复查，空腹血糖降至8.2 mmol/L，C肽各时点略有回升（0′ 0.53 ng/mL、30′ 0.71 ng/mL、120′ 1.04 ng/mL），但餐后血糖仍明显升高（30′ 19.8 mmol/L、120′ 14.7 mmol/L），详见表1。入院时3日七点自我血糖监测（SMBG）曲线显示全天血糖普遍升高、餐后峰值明显，三日平均血糖11.9 mmol/L，空腹血糖约10.2 mmol/L，详见图1。（4）并发症及相关评估：多排CT胸部平扫示两肺纹理增多、右肺中叶少许慢性炎症及条索灶、动脉粥样硬化；颈动脉彩超示双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块；震动阈值检查示足面17 V（右）/17 V（左）、拇趾顶部16 V（右）/18 V（左）、胫骨侧面15 V（右）/15 V（左），提示轻中度感觉减退，10 g单丝触觉检查、40 g针痛检查、皮温检查及跟腱反射均正常，神经传导速度检查示多个神经传导速度异常。

诊断：结合病史及检查结果，患者明确诊断为2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性肾病。

治疗及随访：患者入院时HbA1c 10.9%，空腹及餐后血糖均明显升高，且已有糖尿病周围神经病变和糖尿病肾病，单靠口服药加甘精胰岛素10 U/d难以达标。因基线血糖高，先给予短期胰岛素强化治疗，待血糖下降、糖毒性解除后再考虑长期方案。患者需长期用药，又希望减少注射次数，故将甘精胰岛素换为依柯胰岛素每周1次皮下注射[5-8]。

患者既往甘精胰岛素10 U/d，血糖控制不佳。按用药指导，转换时首针需在对应剂量基础上额外加量50%[7]，故依柯胰岛素首剂设为110 U每周1次，二甲双胍与达格列净维持不变。此后每周复查空腹及七点血糖，第3周根据自我血糖监测结果将剂量调整为100 U每周1次，并长期维持该剂量。

半年、一年随访时，患者HbA1c分别为7.2%和6.8%。半年时空腹血糖已达标，均值约6.8 mmol/L，餐后血糖仍有波动，晚餐后均值约12.7 mmol/L（图2）。一年时空腹血糖均值约6.3 mmol/L、最低4.9 mmol/L，89个有效SMBG值中无低于3.9 mmol/L的记录（图3）。整合七点血糖数据（图4）显示，一年内血糖的上下波动幅度逐步收窄，考虑可能原因如下：1、剂量稳定且依柯胰岛素降糖作用平稳，有助于维持平稳的血糖控制；2、患者饮食控制严格，每天运动1~2 h，作息规律；3、患者用药依从性良好，每周固定同一天注射，一年中没有漏注，避免了过去因工作忙漏打造成的血糖忽高忽低。

一年复诊的动态血糖监测结果显示：平均血糖7.7 mmol/L，TIR 87.8%，低于3.9 mmol/L的时间仅占1.67%，远低于4%的推荐上限（图5）。总体来看，与基线相比，患者空腹和全天血糖明显改善，低血糖负担较轻。

一年期间，患者维持依柯胰岛素100 U每周1次，自述饮食控制较严，生活规律。随访期间无明显不适，偶有感冒咳嗽，生病期间血糖仍较平稳，未发生明确低血糖事件。依从性方面，患者一年中固定在每周日注射，从未更改注射时间，也没有漏服、多服的情况。转换为依柯胰岛素每周1次注射后，患者一年的注射次数从365次降到52次，注射负担明显减轻，不再有每天打针的心理压力，出行和旅行的安排也更自由，对目前的方案接受度高，愿意长期坚持。

表1 胰岛功能评估（0′、30′、120′）

注："强化"为短期胰岛素强化治疗

图1 基线三日七点自我血糖监测曲线

图2 半年随访三日七点自我血糖监测曲线

图3 一年随访三日七点自我血糖监测曲线

图4 六次七点自我血糖监测总览

图5 一年复诊动态血糖监测结果

注：基线、半年随访、一年随访各3个监测日。

本例患者糖尿病病程较长，既往口服降糖药联合每日基础胰岛素治疗下，空腹和餐后血糖均未达到个体化控制目标。除改善高血糖外，长期治疗方案还需要考虑患者的注射负担、治疗执行能力及低血糖风险。因此，本例管理重点并非单纯更换一种基础胰岛素，而是在规范监测和剂量管理的前提下，探索每周一次基础胰岛素是否能够兼顾长期血糖控制与治疗可持续性。

依柯胰岛素的起始或转换剂量需按患者个体情况确定。本例空腹血糖明显不达标，首剂设为110 U每周1次；第3周依据自测空腹血糖下调至100 U每周1次，此后血糖一直平稳，未再调整。这说明在规律监测、定期复诊的前提下，依柯胰岛素的剂量调整并不复杂，患者也容易配合。一年间患者饮食、运动坚持较好，按时复查，血糖持续达标，未出现明确低血糖，其长期降糖效果与安全性均较可靠。

依柯胰岛素每周注射1次，一年的注射次数从365次减少到52次，治疗负担随之下降。本例改药后血糖较快得到控制并维持了一年，这对降低远期并发症风险有实际意义。更重要的是，从每天打针变成每周1次后，患者不必再为每天按时注射操心，漏注、延迟注射的情况明显减少，也更愿意长期规律用药和监测，依从性与血糖控制相互促进。ONWARDS系列研究显示依柯胰岛素较基础胰岛素日制剂可提高治疗满意度与治疗依从性[10,11]，本例的观察与之一致。

综上，对基础胰岛素日制剂联合口服降糖药血糖仍不达标、又希望简化方案的T2DM患者，换用依柯胰岛素每周1次，在疗效、安全性和依从性上都是可行的选择。

吴锦丹 主任医师

• 主任医师，副教授，研究生导师

• 南京市第一医院内分泌科科副主任，党支部书记

• 江苏省医学会内分泌分会委员兼学术秘书

• 江苏省医师协会糖尿病专委会副主委

• 南京糖尿病并发症研究会脑病分会副主委

• 中华医学会基础医学与转化学组委员

• 江苏省医学会内分泌分会代谢病学组副组长

• 江苏省老年医学会老年内分泌分会常委

• 江苏省医疗损害鉴定专家

• 科室糖尿病心理亚组组长，擅长糖尿病强化治疗及心理疾病诊治，对糖尿病并发症，其它内分泌代谢性疾病的诊治有丰富的临床经验

• 近年来在国内外期刊发表论文数十篇，主持或参与多项课题及国际多中心药物临床研究