薛甜医生

GOLD 2025指南指出，无论症状负荷的高低，有≥1次的重度急性加重，或者是≥2次的中度急性加重，即将患者归为E组¹。GOLD 2026指南进一步强化了对于急性加重的关注，E组的判定阈值降低：有≥1次中度/重度急性加重史，即可将患者归入E组²。

研究显示，即便仅发生一次中度急性加重，COPD（慢阻肺病）患者后续急性加重的风险也将增加71%，COPD相关死亡风险增加17%，心血管相关死亡风险增加23%^3-5。基于此，GOLD 2026将仅有“一次中度急性加重病史”的患者纳入E组人群，意味着临床对急性加重的“零容忍”。

因此，单次中度急性加重是疾病进展和未来风险的一个重要预警信号，应按照E组的治疗方案，尽早使用双支扩或者是固定三联，而非等到反复加重，甚至住院之后再升级治疗。

目前，临床上对于中度急性加重的重视程度也发生了变化。首先是治疗策略的直接改变：符合ICS指征的E组患者，GOLD 2026优先推荐ICS（吸入性糖皮质激素）+LABA（长效 β₂受体激动剂）+LAMA（长效毒蕈碱拮抗剂）的三联方案起始治疗²。

其二是管理目标的量化驱动。低疾病活动度被明确为治疗目标，其定义为无急性加重、无症状恶化、无肺功能加速下降²，将临床决策从模糊的控制病情转变为可追踪、可量化的终点，推动临床医生及早地识别并干预疾病。总体而言，临床对于中度急性加重的态度，已经从观望等待，转向了主动干预。

在临床当中如何快速地识别中度急性加重？《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024 年）》对于中度急性加重的定义是可在门诊治疗，需使用SABA和抗菌药物，加用或者是不加用口服糖皮质激素，不需要住院/急诊救治⁶。GOLD 2026，推荐罗马分级作为评估急性加重严重程度的工具。根据罗马分级，中度急性加重需要在以下的五项指标当中符合三项：呼吸困难（VAS）评分≥5分，呼吸频率≥24次/分钟，心率≥95次/分钟，外周血氧饱和度＜92%和/或较基线变化＞3%，CRP，C反应蛋白≥10mg/L²。

在临床床旁评估时，我们可以优先获取患者的呼吸频率、心率和外周血氧饱和度这三项客观指标，然后结合患者主观的呼吸困难的评分，做出初步判断。在门诊，可概括为一问二测三判。一问为询问患者主观感受，如与平时相比喘气费劲的程度。二测为测量客观体征，包括呼吸频率、心率以及外周血氧饱和度，有条件可检测C反应蛋白，三判为上述阳性指标满足≥3项，即判定为中度急性加重。

孙伟教授

慢阻肺病的初始治疗，需要多维度的评估。一是症状的评估，推荐使用mMRC评分（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷），CAT评分（慢阻肺病患者自我评估测试）；第二是急性加重的评估，这是风险分层的核心：在最新的GOLD指南中，只要过去一年中有过一次中重度以上的加重，即分入E组；第三是肺功能的评估，根据FEV₁占预计值的百分比，可判断气流受限的严重程度。第四是患者的外周血嗜酸性粒细胞计数²。

结合最新的GOLD指南，以下情况需考虑起始三联。其一是有高急性加重风险的患者，对于E组的患者，要积极地考虑三联。其二是患者具有哮喘特点，或者具有一些2型炎症反应的特点，如外周血酸粒细胞在300个/μL以上，也需起始用三联²。

总体来说，对于初始治疗决策的逻辑为先评估症状，再评估急性加重的风险，用血嗜酸性粒细胞去评估是否需吸入ICS，再结合患者的吸入能力选择装置。对于高急性加重风险、嗜酸性粒细胞计数升高，如在300个/μL以上，可以考虑启动固定三联²。

朱卫华教授

建议从以下四个维度进行评估：首先是症状的评估，尽量用标准化工具，如mMRC、CAT评分；第二是患者的急性加重史，即便症状不重，但只要出现一次中度或重度急性加重，就表示目前方案的风险控制不足；第三是肺功能，需要长期观察，警惕方案是否存在不足；另外就是安全性和耐受性，患者对副作用不耐受时，也需调整。此外，在评估疗效前，需要先核查患者吸入装置操作是否正确以及是否按时用药。

综上，评估疾病控制应综合考虑患者的症状、急性加重史、肺功能长期的趋势，以及治疗安全性与生活质量的情况。尤其对于急性加重，是零容忍的。若需调整治疗方案，应首先评估患者吸入装置使用是否正确、治疗依从性是否良好，以及是否存在油烟或有毒有害物质暴露等可干预因素。如存在，应优先纠正相关可逆因素，再考虑调整药物治疗。

以下两类患者可考虑固定三联治疗：第一类：经规范双联治疗后仍控制不佳者，即规范使用LABA+LAMA双联1~3个月，已排除无操作错误、无依从性差、无持续烟草或有害气体暴露等干扰因素，病情仍控制不佳，或仍发生中度或重度急性加重时，需升级三联²；第二类：初诊即属高风险人群，有≥1次中度或重度急性加重史；若血嗜酸性粒细胞≥100个/μL，使用ICS获益可能性更大²。

卢冰冰教授

固定三联可带来以下临床获益，首先，固定三联可缓解临床症状以及改善生活质量：慢阻肺病患者的主要临床表现为咳嗽、咳痰，活动后气短，固定三联可改善通气，减轻肺过度充气，从而缓解临床症状，改善患者的生活质量^2,7。其次，固定三联可改善FEV₁等肺功能指标⁷；再者，与单用LAMA、LABA+LAMA和ICS+LABA相比，固定三联能够减少急性加重的发生²。此外，对于预后指标，上市前多项研究显示，与LABA+LAMA双联治疗相比，固定三联可降低全因死亡风险、延长生存期²。而且固定三联较开放三联依从性更高⁸。

启用时机上，GOLD指南将慢阻肺病患者分为ABE的人群，E组应用固定三联的用药窗已经提前²。研究显示，一次中重度的慢阻肺病急性加重后，尽早（30天内）应用固定三联，较延迟（1个月至半年）及非常延迟（半年以上）启用固定三联，可使后续发生急性加重的风险显著降低⁹。因此，对E组患者、外周血嗜酸细胞＞300个/μL或100~300个/μL、慢阻肺病合并哮喘者，应及早启用固定三联²。