导语

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性浆细胞疾病，主要累及骨髓和骨骼。相比之下，髓外受累并不常见，而心包受累更为罕见，既往报道多见于疾病晚期、复发或进展阶段。

近期，Journal of Medical Case Reports 报道了一例罕见病例：一名60岁男性因持续干咳、胸痛及进行性呼吸困难就诊，此前曾多次按肺炎和肺结核治疗，但症状始终未见明显改善。进一步检查发现大量心包积液并伴心脏压塞生理学改变，最终通过心包积液脱落细胞学检查、腹部肿块细针穿刺及骨髓检查等明确诊断为多发性骨髓瘤。

该病例提示，对于原因不明的血性心包积液或心脏压塞，尤其当常见病因无法充分解释病情时，还应警惕血液系统恶性肿瘤的可能。

病例资料

患者男性，60岁，既往身体状况尚可。约6个月前开始出现持续性干咳，并伴有钝性胸痛，此后胸痛逐渐加重，继而出现进行性呼吸困难。

此前，患者曾因上述症状多次接受肺炎及肺结核相关治疗，但症状始终未明显改善。患者既往无明显躯体或精神疾病史，无特殊家族史，不吸烟，也不饮酒。

急诊入院：大量心包积液伴心脏压塞

入院时患者一般情况较差。血压120/70 mmHg，心率88次/min，呼吸频率38次/min，体温36 ℃；在13 L/min面罩吸氧条件下，血氧饱和度为95%。体格检查发现颈静脉压升高、心音低钝，双肺后部可闻及细湿啰音。超声心动图提示心包积液伴心脏压塞生理学改变。患者随即接受紧急超声引导下心包穿刺以及胸腔引流等处理。心包穿刺共引流出约800 mL血性心包引流液。更为关键的是，心包积液细胞学检查发现了异常浆细胞。

这一发现成为后续诊断的重要突破口。

实验室检查：感染并不能完全解释病情

实验室检查显示：AST 133.45 U/L、ALT 257.52 U/L，总胆红素2.12 mg/dL，尿素70.2 mg/dL；随着心包积液改善，上述指标逐渐下降。中性粒细胞比例升高至90.6%，淋巴细胞比例为2.0%；血钠129.96 mmol/L，血钙正常。NT-proBNP明显升高至5706.1 pg/mL，并随着心包积液改善逐渐下降。超敏C反应蛋白（hs-CRP）为56.9 mg/L，降钙素原为0.22 ng/mL。

尽管部分炎症指标存在异常，但结合患者此前相关治疗效果不佳，以及此次出现大量血性心包积液，仅以感染性疾病解释整体病情已显不足。

影像学检查：心包之外还有多处异常

胸腹部CT进一步提供了重要线索。检查显示：

· 大量血性心包积液；

· 左侧血胸；

· 纵隔及双侧锁骨上多发肿大淋巴结；

· 肠系膜区域可见不均匀强化肿块，并包绕肠系膜血管。

至此，病变已经不再局限于心包或肺部。结合血性心包积液中发现异常浆细胞，临床诊断方向进一步转向浆细胞肿瘤等血液系统恶性疾病。

图1 胸部高分辨率CT。（A）心脏横断面可见大量心包积液（箭头）；（B）较高层面可见双侧锁骨上及纵隔多发肿大淋巴结（箭头）。
图片来源：Kebede LM, et al. J Med Case Rep. 2026;20(1):89. CC BY-NC-ND 4.0.

关键检查：腹部肿块提示浆细胞瘤

针对CT发现的肠系膜肿块，医生进一步进行了CT引导下细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC），检查结果提示浆细胞瘤（plasmacytoma）。这一结果与此前心包积液中发现的异常浆细胞相互印证，进一步提示患者可能存在系统性浆细胞疾病。

图2 腹部CT显示肠系膜区域不均匀强化肿块，并包绕肠系膜血管（箭头）。
图片来源：Kebede LM, et al. J Med Case Rep. 2026;20(1):89. CC BY-NC-ND 4.0.

骨髓检查进一步锁定诊断

为进一步明确疾病性质，患者接受骨髓检查。骨髓穿刺显示：浆细胞约占30%。同时，患者进一步接受了血清及尿液蛋白电泳检查。结合心包积液中发现异常浆细胞、肠系膜肿块FNAC提示浆细胞瘤以及骨髓浆细胞比例约30%等结果，作者最终诊断患者为多发性骨髓瘤。值得注意的是，原文并未公布血清或尿液蛋白电泳的具体数值，也未提供M蛋白、免疫固定电泳或血清游离轻链的详细结果，因此本文不做进一步推测。

诊断思路总结

为了更直观地梳理本病例，可以将整个诊断过程分为4个阶段：

最终诊断：多发性骨髓瘤伴髓外受累，以心包积液伴心脏压塞生理学改变为首发表现。

为何这一病例值得关注？

多发性骨髓瘤以骨髓及骨骼受累最为常见，心包受累则十分罕见。作者指出，既往文献报道的MM相关心包积液或心脏压塞病例不足25例，而且多数出现在疾病进展或晚期阶段。

因此，本病例尤为特殊之处在于：

心包积液伴心脏压塞并非疾病进展后的并发症，而是患者多发性骨髓瘤的首发表现之一。

对于多发性骨髓瘤心包受累的机制，作者认为可能涉及恶性浆细胞经血行播散至心包，也可能与邻近病变直接侵犯有关。心包受累往往提示疾病具有较强侵袭性。

髓外病变提示更具侵袭性的疾病特征

多发性骨髓瘤髓外病变（extramedullary disease，EMD）是指肿瘤性浆细胞突破骨髓微环境并在髓外组织形成病变。

原文综述指出，髓外病变约见于7%的初诊MM患者，在复发患者中可达约20%。其形成可能与浆细胞黏附能力下降、血管生成增加及迁移能力增强等因素有关。多项既往研究显示，髓外受累总体上与更具侵袭性的疾病生物学行为及较差预后相关。尤其是远离骨组织的软组织或内脏髓外病变，往往需要更加重视。

临床启示

本病例真正值得借鉴的，并不仅仅是“多发性骨髓瘤也可以累及心包”，而是面对长期治疗效果不佳、临床表现无法由原诊断充分解释的患者时，应及时重新审视病因。

当患者出现以下情况时尤其值得警惕：

原因不明的大量或血性心包积液、心脏压塞、常规治疗效果不佳，同时伴异常淋巴结或软组织肿块，或心包积液中发现异常细胞。

对于心脏压塞，紧急心包穿刺首先能够解除血流动力学障碍；与此同时，对心包积液进行细胞学检查也可能成为明确病因的关键环节。

对于复发性或恶性心包积液，原文指出，部分患者还可能需要心包开窗等进一步处理。

编译后记

临床诊断有时并非“缺少检查”，而是需要找到能够改变诊断方向的那条线索。

本例患者持续6个月出现干咳、胸痛及呼吸困难，曾围绕肺炎和肺结核进行治疗，但症状一直未得到有效解释。直至出现大量血性心包积液，并在心包积液中发现异常浆细胞后，诊断方向才逐渐由感染性疾病转向浆细胞肿瘤。

因此，对于原因不明的血性心包积液或心脏压塞，特别是同时存在多部位异常影像学表现时，应将恶性肿瘤纳入鉴别诊断范围，血液系统恶性疾病同样不应被忽视。

参考文献

Kebede LM, Woldeamanuel AM, Mehammed FM, et al. Unmasking multiple myeloma first presentation as pericardial effusion with tamponade physiology: a case report. J Med Case Rep. 2026;20(1):89.

PMID：41549254

文档编号：MAT-CN-2604891 -V1.0 审批日期：2026年9月

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