多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者在治疗后再次出现软组织肿块，首先想到的往往是髓外复发。但如果新病灶不仅发生在淋巴结，病理又呈现高度增殖的浆母细胞形态，此时诊断可能不再只是“MM复发”这么简单。

浆母细胞性淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）与浆母细胞性骨髓瘤（plasmablastic myeloma，PBM）在形态学和免疫表型上高度重叠，单靠CD138、CD56甚至C-MYC等指标往往很难区分。然而，两者对应的治疗策略并不相同：PBM通常沿用抗骨髓瘤治疗，而PBL则更倾向采用淋巴瘤方案。因此，如何在两者之间作出判断，直接影响后续治疗选择。

2026年，Frontiers in Oncology 报道了一例具有代表性的病例：一名有7年MM病史的女性，先后出现骨及软组织肿块和腹股沟淋巴结肿大，而病变的轻链限制性还从原来的κ型转为λ型。这个变化，也成为整个诊断过程中一个值得关注的线索。

7年MM病史，新出现的小腿肿块首先被认为是髓外复发

患者为50余岁女性，既往有7年κ轻链限制性MM病史，曾接受自体骨髓移植，此次就诊的原因，是右膝以下逐渐增大的肿块，病程约2个月。

值得注意的是，此时患者的常规检查并没有显示出典型的系统性MM进展迹象。血常规、血钙、肌酐、尿酸、乳酸脱氢酶以及血、尿蛋白电泳均无明显异常。血清游离轻链检测显示λ轻链1.220 g/L、κ轻链1.788 g/L，κ/λ比值为1.465。

双下肢MRI却发现了异常：左侧股骨远端和右侧胫骨均可见边界较清楚的分叶状病灶，影像学怀疑为浆细胞瘤；同时还发现了右侧腹股沟异常增大的淋巴结，只是当时位置不适合活检。

图1 双下肢MRI显示骨及软组织异常病灶。
A：左侧股骨远端可见边界较清楚的分叶状病灶；B：右侧胫骨可见类似病灶。两处病变影像学均考虑浆细胞瘤可能。

图片来源：Shraim M, Salameh A, Karama A, et al. Front Oncol. 2026;16:1778123. doi:10.3389/fonc.2026.1778123

右腿肿块活检显示，病灶由异常浆细胞构成，CD138、CD56及λ轻链染色阳性，提示λ轻链限制性浆细胞瘤。结合既往MM病史，该病灶最初被认为是MM的髓外复发表现。然而，病理结果中一个细节并不寻常：既往MM为κ轻链限制性，而此次新发病灶却转为λ轻链限制性。 这种轻链表型的不一致，为“单纯MM复发”的诊断留下了疑问，也成为后续进一步鉴别诊断的关键线索。

这究竟只是疾病异质性的表现，还是提示新的亚克隆出现？当时还无法下结论。

两个月后，一个腹股沟淋巴结让诊断变得复杂

PCD治疗一个周期、约2个月后，患者又出现了新的右侧腹股沟肿胀，并且进行性增大。超声检查发现右侧腹股沟淋巴结明显增大，此时已经可以进行穿刺活检。这次病理结果与此前单纯“浆细胞瘤”的判断相比，呈现出更加侵袭性的特征。

淋巴结内可见λ轻链限制性浆母细胞，免疫组化显示CD138、CD56及C-MYC阳性，而Ki-67增殖指数接近100%；CD79a和EBER均为阴性。原文第4页的病理图显示，淋巴结内为弥漫性浆母细胞浸润，可见明显核仁，同时CD138、λ轻链、CD56和C-MYC阳性，Ki-67几乎达到100%。 与此同时，患者之前的实验室检查再次复查，并没有出现明显变化。更关键的是，骨髓活检中浆细胞仅约3%，没有发现形态学上的骨髓瘤证据。

于是，一个真正的诊断难题摆在医生面前：这到底是浆母细胞性骨髓瘤，还是浆母细胞性淋巴瘤？

图2 右侧腹股沟淋巴结组织学及免疫组化表现。

A：H&E染色显示弥漫性浆母细胞浸润，可见明显核仁；B：CD138阳性，提示浆细胞分化表型；C：λ轻链弥漫阳性，显示轻链限制性；D：Ki-67增殖指数接近100%，提示肿瘤具有高度增殖活性；E：CD56阳性；F：C-MYC阳性。

图片来源：Shraim M, Salameh A, Karama A, et al. Front Oncol. 2026;16:1778123. doi:10.3389/fonc.2026.1778123

PBL还是PBM？仅靠免疫组化很难“一锤定音”

这也是本病例最值得讨论的地方。PBL虽然被归类为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的一种，但其细胞具有明显的浆细胞分化，因此通常可表达CD138、CD38和MUM1等浆细胞相关标志物，而CD20往往缺失。

问题在于，PBM同样具有浆母细胞形态，也能够表达多种浆细胞相关标志物。原文指出，两种疾病均可能表达CD138、CD38、CD56、MUM1和C-MYC，因此这些指标本身并不能可靠地区分PBL与PBM。 EBER和CD79a可以提供一定帮助，阳性结果更支持PBL；但困难之处就在于：EBER阴性和CD79a阴性并不能排除PBL，也不能因此确诊PBM。

本例患者恰好两项均为阴性。也就是说，如果只盯着病理标志物，这个病例很容易陷入僵局。真正帮助医生进一步区分两者的，是病变分布和患者整体临床背景。既往研究提示，在EBER和CD79a均阴性的情况下，如果患者存在由MM导致的终末器官损害，例如高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性骨病，同时伴有副蛋白血症及明显骨髓受累，则更加支持PBM。相反，如果疾病主要表现为淋巴结受累，而缺乏这些系统性MM活动证据，则更倾向于PBL。而本例的情况恰恰更接近后者。患者出现明显的腹股沟淋巴结病变，骨髓中仅有约3%的浆细胞，未发现形态学上的MM受累，同时没有高钙血症、肾衰竭、贫血或新的典型溶骨性病变等MM相关终末器官损害。

因此，综合病理表现与临床背景后，作者最终更倾向诊断为PBL，而非PBM。

从κ到λ：一次“轻链转换”提示了什么？

除了PBL与PBM的鉴别之外，本病例另一个颇受关注的现象，是轻链限制性的改变。患者原发MM为κ轻链限制性，而此次软组织浆细胞瘤以及随后出现的PBL病灶均表现为λ轻链限制性。作者认为，这种κ→λ的变化可能提示MM在治疗过程中发生了亚克隆演化。

MM并非始终由完全相同的单一细胞群构成。在疾病演进和治疗选择压力下，某些原本占比较低、但具有治疗耐受性的亚克隆可能存活下来，随后重新扩增并成为复发时的优势克隆。因此，新出现的病灶在生物学特征上可能与最初的主要克隆存在差异。

按作者检索，这是文献报道的第10例MM向PBL演变的病例，也是其所知首例在这一过程中观察到κ→λ轻链转换的病例。不过，这一点需要谨慎理解。本病例没有进行IGH基因重排或下一代测序等分子检测，因此并不能从分子水平证明原来的κ型MM与后来的λ型PBL一定来源于同一个克隆。作者也明确将这一点列为病例报告最重要的局限性。因此，“轻链转换提示克隆演化”更适合作为一种具有临床和免疫表型支持的解释，而不是已经被分子证据完全证实的结论。

这也从另一个角度提示，对于既往MM患者，特别是出现新的髓外病变或淋巴结病变时，不能简单依据既往诊断默认所有新病灶都是“原来的MM复发”，重新活检可能直接改变疾病分类和治疗方向。原文也特别强调，克隆演化及轻链变化可能使复发呈现新的生物学特征。

这个病例给临床诊断带来了什么启示？

这个病例真正有价值的地方，并不是证明“MM一定会转化为PBL”，而是展示了一个很典型的诊断灰区。当既往MM患者出现新的髓外病变，尤其是淋巴结受累、浆母细胞形态、高Ki-67、轻链限制性发生改变，而传统MM活动指标又并不明显时，单纯沿用“MM复发”的诊断可能并不充分。PBL与PBM之间不存在一个可以单独完成鉴别的“万能指标”。CD138、CD56、C-MYC甚至EBER等结果都需要放入完整的临床背景中理解。真正决定诊断方向的，往往是病理形态、免疫表型、疾病分布、骨髓受累情况以及是否存在MM相关系统性损害的综合判断。而对于已经治疗多年的MM患者，新出现的病灶值得重新活检。特别是当新病灶表现出与原发肿瘤不同的轻链限制性或生物学行为时，还应考虑克隆演化甚至不同疾病实体的可能。

毕竟，诊断名称的一字之差，背后可能对应的是完全不同的治疗路径。

参考文献

Shraim M, Salameh A, Karama A, Lihya MA. Case Report: From multiple myeloma to plasmablastic lymphoma – a diagnostic dilemma in unraveling a rare transformation. Frontiers in Oncology. 2026;16:1778123.

PMID 41883952

文档编号：MAT-CN-2605400 –V1.0  审批日期：2026年10月

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