2023 年 ESC 指南仅针对已确诊糖尿病的患者，而 2026 年 AHA/ACC/多学会指南定义了一个更广泛的综合征，涵盖代谢紊乱与心血管疾病和肾脏病的交汇，并将脂肪组织功能障碍、炎症和胰岛素抵抗定位为该病的核心病理生理驱动因素。

心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征分为五个逐步进展的阶段，反映不断升高的心血管疾病风险（表 1）。

表 1：反映心血管疾病风险逐步升高的 CKM 综合征五个阶段

a 血压 ≥130/80 mmHg b 冠脉钙化（CAC）Agatston 评分 ≥100、冠脉造影/CT 血管成像、无间歇性跛行症状的低踝肱指数（ABI） c 包括 NT-proBNP、hs-cTnT 和 hs-cTnI d eGFR <15 mL/min/1.73 m²，或需要慢性肾脏替代治疗

ABI = 踝肱指数；AF = 心房颤动；BP = 血压；CKD = 慢性肾脏病；CKM = 心血管-肾脏-代谢；CTA = CT 血管成像；CV = 心血管；CVD = 心血管疾病；echo = 超声心动图的；eGFR = 估算肾小球滤过率；HbA1c = 糖化血红蛋白；HF = 心力衰竭；hs-cTnI = 高敏心肌肌钙蛋白 I；hs-cTnT = 高敏心肌肌钙蛋白 T；HTN = 高血压；KDIGO = 改善全球肾脏病预后组织；MetS = 代谢综合征；NHLBI = 国家心肺血液研究所；PAD = 外周动脉疾病；T2DM = 2 型糖尿病。

该分期系统旨在覆盖全生命周期，可进行风险分层、预防疾病进展，并通过生活方式改变和治疗干预促进疾病逆转，使患者在生命更早期即参与进来。相比之下，2023 年 ESC 指南主要在确诊糖尿病后才开始进行风险干预，以预防该人群的心血管疾病。

CKM 理念的一个显著洞见涉及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在心力衰竭（HF）中的应用。SELECT 试验（司美格鲁肽对超重或肥胖人群心血管结局的影响）数据表明，司美格鲁肽可降低已确诊心血管疾病且患有肥胖（但无糖尿病）患者的心血管事件，包括既往有心衰病史者。 据此，2026 年 AHA/ACC/多学会指南推荐对伴有肥胖和糖尿病的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者使用 GLP-1RA。 这一推荐体现了对"肥胖相关 HFpEF 是一种独特表型，需要在标准心衰治疗之外进行针对性代谢干预"这一认识的认可。

此外，2026 年 AHA/ACC/多学会指南承认，合并 CKD 的心衰患者（CKM 4 期）是风险最高、需要积极多模式治疗的人群。 该人群双向的心肾相互作用要求谨慎的药物滴定；SGLT2 抑制剂（SGLT-2i）显示出一致获益，无论基线肾功能如何，直至 eGFR 20 mL/min/1.73 m²。

2026 年 AHA/ACC/多学会指南建议：对 CKM 2 期或 3 期、患有 T2DM 且 10 年 PREVENT-CVD（预测心血管疾病事件风险——心血管疾病 [AHA]）评分 ≥7.5% 的患者，起始使用 SGLT-2i 或GLP-1RA（1 类推荐），并可考虑联合治疗（2b 类推荐）。 与 SCORE2-Diabetes（系统性冠脉风险评估 2——糖尿病）工具不同，PREVENT（预测心血管疾病事件风险 [AHA]）评分纳入了肾功能，并可估算心衰风险。

2023 年 ESC 指南建议：对无 ASCVD 且 10 年 CVD 风险 ≥10% 的 T2DM 患者，采用单一心脏保护治疗，但无联合治疗推荐。 2026 年 AHA/ACC/多学会指南建议在 HbA1c 高于目标值 0.5–1% 时将二甲双胍作为辅助降糖药物（2a 类推荐）；而 2023 年 ESC 指南建议对无 ASCVD 或严重靶器官损害且有 CVD 风险的 T2DM 患者使用二甲双胍以降低心血管风险（IIa/IIb 类推荐）。 两部指南均推荐对 eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² 的患者使用最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，包括 ARB 和 ACEI）。

2026 年 AHA/ACC/多学会指南最显著的差异点（ESC 无对应推荐）是：考虑对无糖尿病但患有 CKD 且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30–199 mg/g 的患者使用 SGLT-2i（2a 类推荐）。 该推荐基于 DAPA-CKD（达格列净与慢性肾脏病不良结局预防）和 EMPA-KIDNEY（恩格列净心脏和肾脏保护研究）试验的数据，这些试验表明其对肾脏和心血管的保护作用独立于糖尿病状态。 2026 年 AHA/ACC/多学会指南推荐：在 eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² 的糖尿病患者中，将 SGLT-2i 作为一线治疗，以降低肾功能丧失风险和 CVD 风险（1 类推荐）。 该指南的其他肾脏保护策略包括：在 CKM 2 期和 3 期，于最大耐受剂量 RASi 和 SGLT-2i 治疗失败后，明确加用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA；非奈利酮）或 GLP-1RA 作为第三线药物（1 类推荐），其中 nsMRA 要求 eGFR ≥25 mL/min/1.73 m²，GLP-1 要求 UACR ≥100 mg/g。

2023 年 ESC 指南推荐在 ACEI/ARB 基础上加用非奈利酮，条件为：UACR ≥30 mg/mmol 且 eGFR >60 mL/min/1.73 m²，或 UACR ≥3 mg/mmol 且 eGFR 25–60 mL/min/1.73 m²。当 eGFR >15 mL/min/1.73 m² 时，推荐以 GLP-1 为基础的治疗作为降糖药物（I 类推荐）。

2023 年 ESC 指南通过危险因素控制间接地处理肥胖问题。 而 2026 年 AHA/ACC/多学会指南将肥胖视为一个治疗梯度，通过生活方式干预（1 类推荐）加上药物和减重手术干预来处理，凸显脂肪功能障碍是 CKM 综合征的根源。

尽管两部指南均推荐在完整心衰谱系中使用 SGLT-2i， 但其治疗方法仍存在关键差异。2026 年 AHA/ACC/多学会指南将四联疗法确立为射血分数降低的心衰（HFrEF）的基础管理，并明确推荐对伴有肥胖和糖尿病的 HFpEF 患者使用 GLP-1RA，将脂肪功能障碍定位为直接的治疗靶点，而非 ESC 框架中所描述的间接危险因素。 CKM 范式的重要方面还体现在改变临床实践的两部指南中：2026 年 ACC/AHA/多学会《血脂异常管理指南》和 2025 年 ACC/AHA/多学会《成人高血压的预防、检测、评估和管理指南》。

归根结底，这两部指南是互补的，通过不同的方法学路径达成了治疗终点上的一致。CKM 框架的独特之处在于：在疾病全程中更早进行干预、系统地整合健康的社会驱动因素，以及强调通过跨学科协作来提供以患者为中心的整体照护。总之，CKM 综合征将心脏代谢疾病重新定义为一种单一的、复杂的、相互关联的病理生理过程（表2）。

表2：两种框架，一个证据基础——CKM 综合征管理的逐点比较

注：ADA = 美国糖尿病协会；ASN = 美国肾脏病学会；CKD = 慢性肾脏病；CKM = 心血管-肾脏-代谢；CVD = 心血管疾病；DM = 糖尿病；EF = 射血分数；ESC = 欧洲心脏病学会；GLP-1RA = GLP-1 受体激动剂；HF = 心力衰竭；MI = 心肌梗死；MRA = 盐皮质激素受体拮抗剂；PREVENT = 预测心血管疾病事件风险；RASi = 肾素-血管紧张素系统抑制剂；SCORE2-Diabetes = 系统性冠脉风险评估 2——糖尿病；SGLT-2i = SGLT2 抑制剂；T2DM = 2 型糖尿病。