潮热、盗汗、睡眠紊乱和情绪变化是围绝经期常见问题。全球约36%的围绝经期及绝经后女性报告抑郁症状，既往抑郁症是重要危险因素。睡眠问题还可能涉及原发性睡眠障碍、药物、躯体疾病及心理社会应激因素。

2026年10月15日，美国妇产科医师学会（ACOG）于Obstetrics & Gynecology在线发表第13号临床实践指南，对2014年相关文件进行了更新，评估了自然或诱导绝经相关血管舒缩、睡眠和情绪症状的药物与非药物治疗。本文重点介绍有关精神科用药的内容。

该指南面向出生时被指定为女性、处于围绝经期或绝经后的个体，包括女性、跨性别男性及性别多元者，关注40岁及以后自然或诱导绝经相关症状。40岁前卵巢功能不全及其他绝经相关问题不在本指南主要讨论范围。

指南工作组系统检索了2013年至2024年3月发表的英文人体研究，并于2025年7月、2026年3月补充检索，主要纳入系统综述、meta分析和随机对照试验（RCT），采用改良GRADE框架形成推荐。

对无禁忌证者，ACOG推荐系统性绝经激素治疗（MHT）用于血管舒缩症状（VMS，即潮热、盗汗）及相关睡眠紊乱（强推荐，证据质量中等）。有子宫者采用雌激素联合孕激素，不需要子宫内膜保护者可单用雌激素。结合雌激素联合巴多昔芬可作为替代方案（有条件推荐，证据质量低至中等）。

对于绝经相关抑郁症状，指南指出，现有证据不足以支持或反对雌激素联合孕激素、或单用雌激素。达到抑郁症诊断标准或以抑郁为主要症状的围绝经期及绝经后患者，应按抑郁症管理指南治疗，SSRI/SNRI和认知行为治疗（CBT）仍是一线选择。

围绝经期使用MHT可能改善抑郁症状，也可能增强抗抑郁药的治疗效果；在绝经后人群中，研究未显示MHT治疗抑郁优于安慰剂。相关研究纳入者的基线状态包括无症状、存在抑郁症状及确诊抑郁症。

ACOG推荐，对不愿接受激素治疗或存在禁忌证的患者，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）管理绝经相关血管舒缩及抑郁症状（强推荐，证据质量中等至高）。

1. 药物、剂量与适应证信息

按指南所载美国批准信息，帕罗西汀7.5 mg/d是唯一获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于VMS的抗抑郁药。西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、文拉法辛和地文拉法辛的研究也显示，与安慰剂相比，这些药物可降低VMS频率和严重度（表1）。

表1 抗抑郁药剂量、获益证据及备注

除帕罗西汀7.5 mg/d外，上表剂量范围均为原文列出的抑郁症治疗剂量。SSRI/SNRI超说明书治疗VMS的推荐剂量范围尚未确立，研究通常使用抑郁症推荐剂量范围中的较低剂量。

2. 血管舒缩症状

帕罗西汀

一项纳入3项RCT、1198人的meta分析比较了帕罗西汀7.5-20 mg/d与安慰剂。治疗12周后，帕罗西汀组VMS频率平均每周多减少7.36次，均数差（MD）为−7.36次/周（95%CI −10.46～−4.25）；严重度也显著降低，MD为−2.40（95%CI −4.20～−0.60）。

SSRI总体

另一项纳入11项RCT、2069人的meta分析涉及帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林和氟西汀。治疗4-8周后，SSRI对VMS频率和强度的改善幅度较小，但有统计学意义：频率MD为−0.93（95%CI −1.46～−0.37；9项RCT，1746人），强度的标准化均数差（SMD）为−0.34（95%CI −0.59～−0.10；5项RCT，538人）。

同一分析的混合治疗比较将艾司西酞普兰列为疗效最高的SSRI，但这一排序仍需直接比较试验确认。

SNRI

一项纳入7项RCT的系统综述显示，其中5项试验中，文拉法辛或地文拉法辛治疗8-12周后的VMS频率较基线下降48%-67%，安慰剂组下降25%-51%。7项试验中也有5项显示，12周时SNRI组VMS严重度降幅显著大于安慰剂组，分别为24%-31%和12%-18%。

与激素治疗的比较

3项RCT、899人的汇总结果经间接比较显示，艾司西酞普兰10-20 mg/d、文拉法辛75 mg/d及单用17β-雌二醇0.5 mg/d，在8周时均较安慰剂带来幅度相近的适度改善。三者中，低剂量雌二醇的数值降幅最大，每日VMS较安慰剂多减少2.4次（95%CI −3.4～−1.3）；文拉法辛为1.8次（95%CI −2.8～−0.8），艾司西酞普兰为1.4次（95%CI −2.7～−0.2）。需注意：以上结果来自间接比较，直接比较抗抑郁药与激素治疗的试验较少。

指南另引用一项32项RCT、4165人的网络meta分析，比较包括SSRI/SNRI在内的多种干预，经皮雌二醇联合孕激素在降低VMS频率方面排名最高，均数比为0.23（95%可信区间0.09～0.57）；口服雌激素联合孕激素也有获益，但排序低于经皮方案。

3. 抑郁症状

一项纳入7项RCT、1676人的meta分析显示，在围绝经期及绝经后女性中，无论是否确诊抑郁症，SSRI/SNRI治疗持续6-36周，相较安慰剂可中等程度改善抑郁严重度，Hedges g为0.44（95%CI 0.32～0.57）。

亚组分析中，SSRI和SNRI均显著改善抑郁症状，Hedges g分别为0.46（95%CI 0.20～0.73）和0.43（95%CI 0.28～0.58）。指南同时报告，只有SNRI组因不良反应停药的可能性显著高于安慰剂组（3项RCT）。

4. 睡眠紊乱

抗抑郁药对绝经相关睡眠紊乱的获益较小，也可能没有获益。

一项纳入7项RCT、1949人的meta分析，比较帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀和文拉法辛等药物与安慰剂，发现睡眠质量有小幅但具有统计学意义的改善，Hedges g为0.24（95%CI 0.11～0.38）。然而 ，7项试验中仅3项单独报告了统计学显著的效果。

5. 不良反应、停药与药物相互作用

常见不良反应总体较轻，包括恶心、头痛、头晕、疲乏、口干和嗜睡。部分试验中，不良反应是停药的主要原因，但抗抑郁药组总体停药率并未显著高于安慰剂组。

正在接受他莫昔芬治疗者通常应避免使用氟西汀或帕罗西汀。两者均是细胞色素P450 2D6的强抑制剂，可能干扰他莫昔芬转化为活性代谢产物endoxifen。

指南援引的多份国家及国际绝经治疗指南同样基于潜在获益和较好的安全性，将5-羟色胺能抗抑郁药列为VMS及绝经相关抑郁的非激素治疗选择。综合现有证据，尚不能认定其中某一种药物具有明确优势。选择应结合患者偏好、既往抗抑郁治疗反应（如有）、共存症状、不良反应及药物相互作用。

对于不愿接受或存在激素治疗禁忌证的患者，当其他推荐的非激素药物干预无效或耐受不佳时，ACOG建议考虑加巴喷丁治疗VMS（有条件推荐，证据质量中等）。

加巴喷丁是γ-氨基丁酸类似物，适应证包括带状疱疹后神经痛和部分性发作的辅助治疗，用于VMS属超说明书用药。其改善VMS的可能机制包括降低肾上腺素能神经递质活动、扩大下丘脑体温调节区间。由于有镇静作用，指南建议睡前给药；对VMS同时伴有睡眠紊乱者，这一作用可能带来额外获益。

治疗VMS时，加巴喷丁的用量为300-900 mg/d、分次服用；建议从100-300 mg/d起始，按需逐步增加至最高900 mg/d。可考虑夜间服用，以减少日间嗜睡，或分配日间与夜间剂量，例如日间300 mg、夜间600 mg。

一项meta分析比较了加巴喷丁900-1800 mg/d与安慰剂治疗12周针对VMS的疗效。结果显示，加巴喷丁组VMS频率显著下降，MD为−2.77（95%CI −4.29～−1.24；7项RCT，1913人）。然而，将严重度单独作为结局时，组间差异未达统计学显著，SMD为−1.43（95%CI −2.88～0.02；4项RCT，1749人）。对于严重度与频率构成的复合结局，指南报告有小幅获益（2项RCT，119人）。另一项纳入大量相同RCT的meta分析也发现VMS频率下降。最常见不良事件为头晕、嗜睡和头痛。

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贾艳滨教授：关注激素波动下的女性心理健康，构建全生命周期支持 | CPA2026

2026-08-12

文献索引：American College of Obstetricians & Gynecologists. Management of menopause-related vasomotor, sleep, and mood symptoms: Clinical Practice Guideline No. 13. Obstet Gynecol. 2026;148(5):e345-e369. Published online October 15, 2026.

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