胰周液体积聚是急性胰腺炎常见的局部并发症，主要包括胰腺假性囊肿、包裹性坏死及感染性胰腺坏死。大多数胰周积液无症状且可自发消退，但对于难以自行吸收或有症状者，则需要采取介入治疗。近年来，急性胰腺炎并发囊肿及脓肿的介入治疗日趋微创化与规范化，具体策略需根据积液性质、解剖位置及患者状况，由多学科团队协作制定个体化方案。本文主要从急性胰腺炎并发囊肿和脓肿的定义、介入时机、介入方式及引流支架的选择4个方面进行梳理，旨在对既往与新兴的介入治疗研究进行总结，以期为临床决策提供参考。

胰周液体积聚（pancreatic fluid collection， PFC）是急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）最常见的局部并发症之一。大多数PFC无症状且可自行消退，无需干预；但部分积液难以吸收或引起临床症状，需采取相应的介入治疗。临床具有明确介入指征的胰周积液主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst， PPC）、包裹性坏死（walled⁃off necrosis， WON）和感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis， IPN）三大类。近15年来，随着内镜技术的迅猛发展及双腔固定金属支架等新型支架的问世，“延迟介入”与“升阶梯治疗”理念已获反复验证与优化，AP相关囊肿及脓肿的介入治疗日趋微创化和规范化。本文对AP并发的囊肿和脓肿进行系统梳理，并比较既往与新兴的介入治疗证据，以期为临床规范化诊疗提供参考。

一、定义

目前临床应用最为广泛的AP分类标准为2012年修订版亚特兰大分类标准，该标准依据胰腺是否存在急性间质性炎症或坏死，以及有无周围纤维壁形成，将AP相关胰周积液分为五类：急性胰周积液（acute pancreatic fluid collection， APFC）、 PPC、急性坏死性积液（acute necrotic collection， ANC）、WON和IPN。APFC多见于间质水肿性胰腺炎发病后4周内，表现为胰腺周围积液，无胰腺周围组织坏死，亦无囊壁形成，常在发病4周左右自然演变为PPC。PPC为包膜性囊性病变，多位于胰腺外，具有明确的非上皮性纤维包膜，内容物富含胰酶（如淀粉酶等），几乎不含或仅含少量固体坏死物。6%~34%的AP患者可并发PPC。ANC发生于坏死性胰腺炎发病后4周内，无囊壁，内含不同比例的液体和坏死物，坏死成分可来源于胰腺实质和（或）胰腺周围组织。WON则为ANC后期囊壁成熟后形成的包裹性胰周坏死物积聚。IPN常被称为胰腺脓肿，可发生于AP病程任何时期，以局部感染为主要临床特征。多数IPN由PPC或WON继发感染所致，亦可出现在AP早期。约20%的AP患者可发展为胰腺坏死，其中约1/3进一步进展为IPN，相关死亡率可达20%~30%。

二、介入时机

无症状PFC应以保守观察为主。无论囊肿大小和位置如何，对于无感染征象的无症状PFC，均应首选保守治疗。直径<6 cm的PPC自行吸收率为40%~70%，国内外指南均不推荐对此类患者进行预防性引流。相较于囊液清亮的PPC，WON因含较多固体成分和有机物，感染风险更高。研究显示，即使是无症状WON，仍有近50%可在数月内通过保守治疗自行消散。当PFC出现以下情况时，应考虑介入治疗：（1）持续性无菌性囊肿伴相关症状，如直径>6 cm、囊肿进行性增大，或出现症状性压迫表现（持续腹痛、呕吐、黄疸、胰源性门静脉高压等）；（2）AP合并胰腺出血、肠缺血或瘘管形成；（3）存在感染征象，如白细胞计数、降钙素原等血液指标升高、发热、脓毒血症，或影像学提示气泡征。

对于APFC和ANC的介入时机，目前共识主张遵循延迟介入原则。囊肿通常在AP发病4周后才形成完整包裹，即积液演变为PPC和WON，此时引流效果更佳。针对IPN的介入时机，可分为早期介入（<4周）和延迟介入（≥4周）。延迟介入的优势在于可减少总体干预次数。一项针对IPN的多中心随机对照试验（POINTER试验）结果显示，与早期引流相比，延迟引流（≥4周）显著降低了患者后续总干预次数（包括导管引流和坏死切除术），且39%的延迟引流患者仅通过抗生素治疗即痊愈，无需接受额外介入操作；两组间并发症和死亡率差异无统计学意义。此外，延迟引流组住院时间更短（23.7 d比16.0 d），总体不良事件发生率无显著差异。将介入时机推迟至AP发病4周以上，有利于坏死灶充分液化、界限更加清晰，从而提高引流安全性，便于坏死清除术等操作的开展，并降低气腹和出血等风险。

现行共识指南均推荐延迟干预坏死性胰腺炎，但若患者合并持续器官功能衰竭或临床状况进行性恶化，也可考虑早期行经皮或内镜下透壁引流。Garg等的一项回顾性研究表明，早期介入治疗并不会显著恶化坏死性AP患者的最终结局。然而，最新发表的一项针对坏死性胰腺炎的多中心随机对照试验（TIMING研究）则显示，对于合并早期持续器官功能衰竭的坏死性AP患者，提前实施经皮穿刺引流不仅未能带来生存获益，反而增加了出血和肠瘘风险，进一步支持了延迟介入策略的普适性。

三、不同介入方式及选择

胰腺囊肿和脓肿的介入治疗策略需综合考虑积液性质、解剖位置及患者整体状况，由多学科团队协作制定个体化方案。目前主要的介入方式包括腹腔镜或开腹手术、经皮置管引流及内镜引导下引流。

1.经皮置管引流（percutaneous catheter drainage， PCD）：无论作为独立治疗手段，还是与其他微创方法联合应用，PCD均为重要的囊肿引流方式之一。PCD是在CT或超声引导下，经皮穿刺置入引流管至囊肿腔内，具有操作简便、可实时观察引流液性状等优点，并能快速有效地缓解IPN患者的感染症状。指南建议，当内镜引流不成功或技术上不可行时，PCD适用于以下情形：囊肿距胃壁较远、距体表较近且存在安全穿刺路径，以及胰管解剖结构正常者；同时亦可作为危重脓肿患者的紧急治疗手段。

研究显示，在接受内镜引流及清创的患者中，同时辅以经皮引流导管有助于提高治疗效果。当坏死物延伸至一侧或双侧腹膜后腔或盆腔，难以通过内镜置管引流时，经皮置入腹膜后或盆腔的引流管不仅有助于局部引流，还可进行灌洗及坏死物清除。引流管留置时间多为数周，具体拔管时机需根据引流量、临床症状及影像学改善综合判断。

PCD术后需警惕胰瘘的发生。若囊肿与胰管之间存在通道，或主胰管远端存在梗阻，则胰瘘发生风险升高，引流液淀粉酶检测可辅助诊断。一项大型前瞻性研究显示，PCD组的胰瘘发生率显著高于内镜引流组（32%比5%，P<0.01）。而内镜联合PCD引流有助于降低胰瘘风险。一项回顾性研究直接比较了PCD与内镜引流治疗胰周积液的效果，结果显示PCD的治疗成功率较低、复发率更高。近期一项荟萃分析同样表明，PCD的临床成功率低于内镜引流或手术治疗，且复发率更高。

2.内镜引导下引流：内镜引导下引流主要包括EUS引导下透壁引流和ERCP引导下经乳头引流。对于需要介入干预的AP相关囊肿和脓肿，EUS引导下引流是首选方式，其核心优势在于超声引导下穿刺安全性更高。EUS可辨别囊液中坏死物成分，有助于区分PPC和WON；同时可通过多普勒超声探测囊内及囊周血管分布，避开血管、选择最佳穿刺点。EUS内镜引流通过胃壁（经胃）或十二指肠壁（经十二指肠）建立通道进入囊肿腔，适用于邻近胃或十二指肠壁的囊肿。胰腺坏死可发生于胰头、胰体或胰尾部，其中胰头部囊肿多经十二指肠引流，其余部位多经胃引流。操作流程为：选择囊肿距消化道壁最近处为穿刺点，穿刺路径需避开血管，依次完成导丝置入、电切、窦道扩张及支架置入。其相对禁忌证包括胃壁或十二指肠壁与囊肿壁距离超过1 cm，以及存在静脉曲张。

ERCP引导下引流又称经乳头囊肿引流术，通过置入胰管内支架解除导管狭窄、恢复导管连续性，主要适用于与主胰管相通的PFC（多位于胰头部），对胰管离断综合征亦有较好疗效。但研究表明，EUS引导下引流的技术成功率显著高于经ERCP引流（96.8%比44%，P<0.0001）。

内镜下冲洗是预防感染和促进清创的辅助手段，常用冲洗液包括抗生素和双氧水。Messallam等的研究显示，双氧水冲洗组临床成功率显著高于对照组（93.8%比78.9%，P=0.002）。当胰腺坏死范围超过50%且坏死组织量较大时，囊肿引流成功率较低。若感染性坏死患者在接受敏感抗生素治疗及充分引流冲洗后感染仍无法控制，下一步应考虑行内镜下坏死组织清除术（direct endoscopic necrosectomy， DEN）。DEN无需另做切口，具有创伤小、无需全身麻醉等优点，其目的在于清除松散坏死组织，术中应避免剥离粘连的肉芽组织以减少出血等并发症。是否行DEN应综合考虑患者临床状态及耐受性。研究表明，DEN应在患者病情稳定后进行，尽量延迟至发病后4~6周，此时坏死灶已包裹成形、分界清晰，便于清除。通常完全清除坏死无需多次DEN，但Puli等的荟萃分析显示，平均DEN次数从1~15次不等。新兴的DEN工具EndoRotor是一种新型自动机械内镜系统，专用于胃肠道组织剥离与切除，可高效清除坏死胰腺组织。新近研究提出了基于坏死范围与QNI评分的评估体系（Q=受累腹部象限数，N=坏死比例，I=有无感染）。对于接受内镜下引流的PFC患者，坏死物含量≥60%（OR=7.7，95%CI 1.4~43）及高危QNI分级（OR=4.6，95%CI 1.4~15）是需进一步干预的独立预测因子。高危QNI组住院时间显著延长（12 d比4 d，P=0.004）。该评分不仅可预判升级治疗需求，还能指导支架类型选择，为PFC个体化治疗提供了可量化的决策工具。

在疑似或确诊IPN中，介入治疗策略推荐采用“延迟⁃引流⁃清除”升阶梯式治疗方案，即先予抗生素治疗，必要时行经皮引流或内镜下经腔道引流（可行时应优先选择内镜引流），再根据病情行经后腹膜坏死清除术或内镜下坏死切除术等操作。一项RCT研究证实，与直接开放性坏死切除术相比，阶梯治疗组新发多器官功能衰竭发生率显著降低（12%比40%，P=0.002），主要并发症（内脏穿孔、出血等）发生率亦显著减少（40%比69%，P=0.006）。多项RCT的荟萃分析证实，升阶梯式内镜治疗在降低新发器官功能衰竭和胰瘘发生率方面优于微创手术：内镜治疗组新发器官功能衰竭发生率（5.2%比19.7%，P=0.045）、穿孔（3.6%比17.9%，P=0.034）及胰瘘发生率（4.2%比38.2%，P<0.001）均显著降低。长期随访（平均86个月）显示，升阶梯治疗组死亡或出现重大并发症的患者比例显著低于开放性坏死切除组（44%比73%，P=0.005），进一步证实了阶梯治疗策略的长期优越性。

3.外科引流：外科手术是治疗PFC的重要方式之一，主要包括内引流和外引流，目前优先推荐腹腔镜下内引流术。内引流包括囊肿胃引流术和囊肿空肠吻合术。当PFC位置较低、与胃或十二指肠壁距离较远且无法行经皮引流时，可考虑囊肿空肠Roux⁃en⁃Y吻合术。但随着内镜技术的快速发展，外科囊肿胃引流术已逐渐被取代，目前临床应用较少。作为传统治疗方式，开腹或腹腔镜清创术仍主要适用于实性坏死灶，或合并腹腔内其他并发症（如肠瘘、大出血或肠穿孔并发腹膜炎等急症）的治疗。

对于已行经皮引流的患者，若引流管经后腹膜路径或左肾前方置入，可沿原通道实施微创后腹膜坏死切除术或视频辅助后腹膜清创术（video⁃assisted retroperitoneal debridement， VARD），术后常需持续引流。VARD在影像引导下将经皮导管经左侧腰部置入腹膜后，临床成功率为60%~93%，但并发症风险较高（24%~54%），死亡率亦相对高于其他微创方式。对于小网膜囊后壁隆起的WON，可选择经胃壁外科坏死清除术（腹腔镜或开腹）。该术式通常可一次性清除绝大部分坏死组织，同时为胰腺残端建立持久的内引流通道。

四、内镜引导下引流支架的类型和选择

1. 支架类型：内镜引导下胰腺囊肿引流常用的支架主要包括双猪尾塑料支架（double pigtail plastic stent，DPPS）、传统全覆膜自膨式金属支架（fully covered self⁃expandable metal stent，FCSEMS）和双腔固定金属支架（lumen⁃apposing metal stent，LAMS）。

传统EUS引导下囊肿引流多采用放置多根DPPS（直径2~3 mm）。FCSEMS作为过渡型支架，管径较大（≥15 mm），便于引流体积较大的坏死物，在LAMS上市前应用较广。LAMS表面覆有生物膜，具有管径大（直径10~20 mm）、引流快、不易堵塞、独特的哑铃形抗移位设计等优势，还可为后续内镜下坏死组织清除建立操作通道。LAMS长度多为10 mm，较FCSEMS（通常>6 cm）更适用于囊肿引流。研究显示，LAMS引流胰周积液的临床疗效优于FCSEMS，两组成功率相近（91.0%比86.0%，P=0.05），但LAMS组手术时间显著缩短（MD=-24.29 min，P<0.00001），总体不良事件（支架移位、堵塞、感染等）发生率更低（RR=0.64，P=0.004），囊肿复发率亦较低（RR=0.41，P=0.007）。对于合并假性动脉瘤的PFC，需先行动脉栓塞，再行内镜引导下支架引流以预防术后出血。

2.支架选择：临床应根据PFC具体类型合理选择引流支架。在PPC引流中，DPPS与LAMS效果相似，但DPPS更具经济优势。与单独使用DPPS相比，LAMS引流可引发较多不良事件，总体不良事件发生率为14.7%，最常见者为出血（5.6%）、感染（1.9%）和支架移位（1.4%）。3周后复查并及时移除支架可降低延迟出血风险。不同品牌LAMS出血风险存在差异，Hot⁃Axios组需输血和（或）干预的出血发生率（6.8%）显著高于Spaxus组（1.5%）。荟萃分析证实，在WON治疗中金属支架优于塑料支架，其中LAMS疗效最佳 。大多数情况下，经胃或十二指肠放置单根DPPS或LAMS即可完成胰周积液引流；但对于复杂或多个PFC，可能需在不同位点放置多根DPPS或LAMS，即多腔道桥接（multiple transgastric tract bridging，MTGT）。为降低移位风险，部分内镜医师会在LAMS内置入1根或多根DPPS联合引流，这有助于防止食物和坏死组织堵塞LAMS而继发感染，并降低囊肿塌陷后延迟性出血的风险。两项小型回顾性单中心研究表明，LAMS联合DPPS引流PFC可减少不良事件（尤其是出血和感染）的发生。但另有回顾性研究显示，初始引流时在LAMS中同时放置DPPS对临床结果、不良事件或再次干预并无显著影响。LAMS⁃DPPS联合治疗可能对WON而非假性囊肿更有益。Vanek等的前瞻性RCT研究显示，WON患者采用LAMS⁃DPPS联合治疗可降低不良事件发生率和支架堵塞率。然而，日本一项大型真实世界队列研究不支持常规使用LAMS引流胰周积液：与DPPS相比，LAMS并未显著降低住院死亡率或缩短住院时间，且伴随出血风险增加1.81倍（aOR=1.81，95%CI 1.55~2.13）及经济负担上升。亚组分析显示，PPC患者出血风险升幅显著大于WON（P=0.015），而WON患者未见出血风险显著增加（aOR=0.73，95%CI 0.50~1.05）。因此，建议将LAMS应用于特定WON人群，并需严格筛选排除高危出血患者。

3.支架拔除时机：塑料支架可长时间留置直至囊肿消失，且在主胰管受损时可用于预防和治疗胰管离断综合征。金属支架因放置超过数周有并发出血的报道，不建议长期留置。指南建议LAMS应在放置后3~4周内拔除，以减少出血并发症。此外，研究报道LAMS留置时间过长还可出现“包埋综合征”、贲门梗阻等并发症。

综上所述，AP相关囊肿与脓肿的介入治疗已实现从“外科开路”向“内镜主导”的范式转换。以“延迟介入、升阶梯治疗（经皮→内镜→外科）、一次性清创联合引流”为核心的三大策略，使PPC、WON及IPN的死亡率由过去的15%~30%降至5%~10%，住院时间较传统方案明显缩短，开腹手术率降至10%以下。其中，超声内镜引导下的“一步法”LAMS囊肿胃引流术已成为循证等级最高的关键技术；多学科协作路径与影像组学预测模型的引入，则使干预时机和方式的选择首次走向“精准化”。展望未来，随着高质量临床研究的持续推进及并发症防治方案的不断优化，有望实现囊肿“零开腹、低复发、无胰瘘”的全程规范化微创治疗目标。