EADV 2026 | 当异维A酸治疗痤疮失败，临床如何破局？_

EADV 2026 | 当异维A酸治疗痤疮失败，临床如何破局？

发布时间：2026-10-13

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编者按

在皮肤科临床实践中，口服异维A酸是重度痤疮的核心治疗手段，但仍有部分患者出现原发无应答、治疗后复发，临床时常陷入“无药可用”的困境。在2026年欧洲皮肤病与性病学会大会（EADV）上，来自英国的Alison Layton教授带来题为《当异维A酸治疗失败该如何处理》专题演讲，结合20年痤疮专科门诊经验与最新循证证据，拆解异维A酸应答不佳背后的各类诱因，提供分层评估、个体化用药及备选治疗路径，为处理难治性痤疮提供临床思路。

甄别治疗早期诱发加重的可控因素，优化异维A酸给药策略

异维A酸的“治疗失败”不能一概而论，Layton教授首先明确两类临床失败定义：一类是原发无应答者，治疗第20周炎症皮损计数下降不足90%；另一类是达到临床清除后疾病复发的患者。约1/5患者虽可获得显著疗效，但后续仍需要进一步干预；年轻人群、存在激素驱动因素、药物诱发痤疮、药代动力学个体差异是高危人群。临床接诊这类患者，第一步就需要区分失败类型，找到背后根源，而不是直接简单重复异维A酸疗程。

图1 异维A酸治疗失败的两类定义

部分患者在异维A酸启动阶段出现痤疮爆发加重，甚至直接放弃该药物。研究表明，痤疮爆发（皮损较基线升高＞30%）和起始剂量高度相关，0.5mg/kg/日剂量组爆发发生率显著高于＜0.2mg/kg/日组，爆发大多集中于面部，躯干受累少见。一旦出现爆发，可下调异维A酸剂量，短期系统使用糖皮质激素、口服大环内酯类抗生素干预，绝大多数患者仍可以继续口服异维 A 酸完成疗程。

另外，巨大粉刺（Macrocomedones）是容易被忽略的危险因素。皮肤充分拉伸下借助强光可以观察到大量粗大白头粉刺，这类患者直接启动异维A酸极易诱发严重结节、深部炎性损害，遗留永久性瘢痕；应当先轻柔预处理巨大粉刺，再启动异维A酸治疗。

Layton教授同时对传统累积剂量观念提出反思。异维A酸属于高度亲脂性药物，高脂饮食可以让血药峰浓度提升接近3倍；很多青少年不吃早餐，空腹服药造成药物吸收不足、血药浓度波动大，直接影响疗效。既往累积剂量研究大多未控制饮食脂肪摄入这个混杂变量。Layton教授提出，除参考累积剂量之外，也可以把临床终点作为重要参考：皮损完全清除后继续巩固1‑2个月，以此降低复发风险；治疗中唇炎等药物相关不良反应，也可以间接提示药物已经达到有效吸收。

图2 饮食对异维A酸吸收的影响

深挖潜在诱因：药物、内分泌疾病是隐匿的失败根源

当异维A酸疗效不达预期，Layton教授提醒必须系统回顾患者全部用药史，很多外源性物质会驱动痤疮持续活动。合成代谢类固醇、糖皮质激素、乳清蛋白粉、锂剂、环孢素、碘剂、睾酮替代治疗（跨性别患者多见），甚至部分顺势疗法制剂，均可诱发或加重痤疮；首要处理原则是尽可能停用致病诱因药物，再根据痤疮严重程度对症处理。

激素相关痤疮是复发高发群体。成年女性下颌部痤疮、多囊卵巢代谢卵巢综合征（PMOS）患者，异维A酸治疗后12个月复发率可达38%；临床特征包含皮脂溢出、潴留性皮损、巨大粉刺，常合并月经紊乱等高雄激素表现。值得警惕的是，仅含孕激素的避孕药反而会加重痤疮，造成治疗失败。

图3 激素性痤疮临床特点

现有两项大型临床研究为螺内酯（口服抗雄激素）用于女性难治痤疮提供高级别证据：50‑100mg/日起始，可作为口服抗生素替代；150mg/日疗效与多西环素相当，6个月疗效优于3个月。低风险人群无需频繁监测血钾，合并月经紊乱的患者可以联合复方口服避孕药；对于多内分泌代谢卵巢综合征（PMOS）人群，可以螺内酯联合小剂量异维A酸，病情控制后使用螺内酯维持。二甲双胍则推荐仅用于合并胰岛素抵抗的PMOS痤疮患者，不作为普通痤疮常规用药。

图4 螺内酯循证证据

Layton教授特别提醒容易漏诊的非经典型先天性肾上腺增生症（NCCAH），常表现为重度、难治结节囊肿型痤疮；人群患病率约1/100，90%由CYP21A2基因突变导致21‑羟化酶缺陷，17‑羟孕酮升高，极易被误诊为普通痤疮或PMOS。遇到异维A酸、抗生素均无效的男性/女性难治痤疮，需要完善相关内分泌筛查，联合内分泌科，小剂量泼尼松联合异维A酸可以实现良好控制。

图5 NCCAH发病机制

难治性痤疮与维持策略：从进阶方案到局部维持

对于不愿意或者无法耐受异维A酸的重度结节痤疮，Layton教授介绍了一项多中心随机对照研究：阿达帕林0.1%/过氧化苯甲酰2.5%凝胶联合多西环素200mg/日，第20周结节计数下降＞75%，安全性优于异维A酸，起效更快；虽疗效绝对值略逊异维A酸，但可作为重要替代方案。

图6 口服异维A酸的替代方案

氨苯砜可用于部分极顽固结节囊肿性痤疮，但用药前必须筛查葡萄糖‑6‑磷酸脱氢酶（G6PD），监测溶血、高铁血红蛋白、粒细胞减少风险，50‑150mg/日为常用剂量。对于存在痤疮丙酸杆菌高度耐药、生物膜相关的极重度病例，临床可参考基因组测序结果，克林霉素联合利福平治疗2个月，继以小剂量异维A酸，在聚合性痤疮中可以取得不错效果。

维持治疗是降低复发的关键环节。除传统复方外用制剂外，克拉司酮（Clascoterone，外用雄激素受体抑制剂）作为全新药物，可以直接抑制皮脂腺二氢睾酮介导的脂质合成，减少皮脂分泌，男女患者均可使用，可超说明书用于异维A酸结束后的维持治疗，降低复发。生物制剂对于普通痤疮证据有限，多数有效个案报告实际属于化脓性汗腺炎等自身炎症谱系疾病；光动力治疗、新一代1726nm选择性皮脂腺靶向激光，也为不耐受系统用药患者提供器械选择。